EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ESA)

È un versamento di sangue nello spazio subaracnoideo, compreso tra l’aracnoide e la pia madre, contenente liquor. Rappresenta il 5% di tutti gli ictus cerebrali e può conseguire alla rottura di un aneurisma, di una malformazione arterovenosa o essere la conseguenza di un trauma cranico. Gli aneurismi sacculari responsabili di ESA, quando si rompono, nel 25% dei casi sono multipli e la loro localizzazione preferenziale è nel circolo anteriore a livello della biforcazione dei grossi tronchi arteriosi intracranici o delle diramazioni del circolo di Willis; altri tipi di aneurismi sono: gli aneurismi micotici, che si formano nelle diramazioni più distali delle arterie e danno più frequentemente emorragie a livello della corteccia cerebrale o cerebellare, e aneurismi aterosclerotici, localizzati di preferenza nel circolo vertebro-basilare che sono causa rara di ESA. Tuttavia, va sottolineato che nel 15% dei casi non si evidenzia un aneurisma e l’ESA rimane di origine sconosciuta. La sintomatologia della rottura di un aneurisma è caratterizzata da cefalea intensa con dolore acuto e lancinante, a tutto il capo, spesso, ma non sempre, localizzata alla nuca e che può persistere diversi giorni, accompagnato da nausea e vomito a getto; inoltre, compaiono spesso, anche tardivamente, rigidità nucale e papilla da stasi. Entro 3 settimane dalla rottura dell’aneurisma è molto elevato il rischio di complicazioni di cui le principali sono:Risanguinamento, che è la complicanza più temibile, essendo la mortalità in questi casi doppia rispetto a quella dei pazienti con un solo sanguinamento.Vasospasmo. È un fenomeno che interessa le arterie della base cranica ed è causato dalla presenza nello spazio subaracnoideo e intorno ai vasi di sostanze vasocostrittrici, prodotte dal coagulo; questo fenomeno si verifica nel 50% dei casi e può essere diffuso all’intero circolo del Willis; nel 30% dei casi è seguito da un infarto cerebrale.Idrocefalo. Può essere una complicanza precoce, entro 72 ore, come idrocefalo ostruttivo nel 20-30% dei casi, oppure complicanza tardiva, nel 20% dei casi, come idrocefalo comunicante, con segni clinici tipo idrocefalo normoteso .Inoltre, sono stati segnalati diversi casi in letteratura in cui si sono presentate importanti aritmie cardiache conseguenti all’ESA: si va dalla semplice extrasistole atriale fino all’extrasistole ventricolare maligna o torsione di punta; non sono state riscontrate correlazioni tra l’entità e la sede dell’emorragia e la gravità dell’aritmia, la cui patogenesi è ancora sconosciuta; tutto ciò rende importante un monitoraggio elettrocardiografico in tutti i pazienti con ESA, vista anche la buona risposta di queste aritmie al propranololo somministrato a breve tempo dall’esordio. Dal punto di vista diagnostico, il primo accertamento da effettuare è la TC cranioencefalica, che dimostra iperdensità nello spazio subaracnoideo e negli spazi cisternali prossimi alla sede dell’aneurisma; tuttavia, se la quantità di sangue è esigua la TC può essere negativa e, in tal caso, è necessario eseguire un esame del liquor, che dimostra un liquor ematico, xantocromico dopo centrifugazione e con un elevato numero di cellule. L’unico esame in grado di dare adeguate informazioni sulla morfologia, sulla sede e sui rapporti dell’aneurisma con le strutture circostanti è l’angiografia cerebrale, che deve sempre precedere l’eventuale intervento chirurgico. Dal punto di vista prognostico, la mortalità globale si aggira intorno al 25% e il 50% circa dei sopravvissuti perde l’autosufficienza. La terapia è medica e chirurgica e si articola in 4 punti:Terapia chirurgica. Il clippaggio dell’aneurisma è la terapia di elezione, l’unica in grado di fermare l’emorragia, di prevenire il risanguinamento e di ridurre il rischio di vasospasmo, perciò deve essere eseguito il più presto possibile.Prevenzione del risanguinamento. Nei pazienti in cui non è praticabile il clippaggio, possono essere consigliati presidi di carattere generale, come l’assoluto riposo a letto e il monitoraggio della pressione arteriosa.Prevenzione e trattamento del vasospasmo e dell’ischemia cerebrale. Nessun trattamento si è dimostrato efficace nel prevenire o contrastare il vasospasmo, ma l’American Heart Association raccomanda il trattamento con ipervolemia (mantenere la pressione venosa centrale tra 5 e 18 mmHg), l’ipertensione (non oltre 160 mmHg nei pazienti non operati e fino a 240 mmHg in quelli operati) e l’emodiluizione (ematocrito intorno al 35%); per prevenire il danno ischemico è stato introdotto l’uso della nimodipina alle dosi di 360 mg/die per os per 21 giorni.Drenaggio dell’idrocefalo. I casi con idrocefalo ostruttivo acuto vengono sottoposti a ventricolostomia; nei casi con idrocefalo comunicante sintomatico viene praticato il drenaggio ventricolo-peritoneale, ma non sempre si assiste alla risoluzione della sintomatologia.