ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

La valutazione obiettiva del paziente neurologico dovrebbe iniziare con un attento esame del comportamento abituale del soggetto e dalla stessa raccolta dell’anamnesi: il modo in cui i pazienti raccontano la storia della loro malattia può rivelare confusione o incoerenza ideativa, disturbi della memoria o altri indizi, più o meno precisi, sul “funzionamento cerebrale”.L’esame neurologico prosegue poi con la valutazione strutturata e approfondita di stazione eretta, deambulazione, coordinazione, collo e tronco, nervi cranici, quindi un esame delle funzioni motorie, sensitive e dei riflessi degli arti superiori ed inferiori e, infine, l’esame della funzionalità sfinterica, del sistema nervoso vegetativo e la ricerca di eventuali segni di irritazione meningea. Durante tutte queste fasi, e in particolare nell’esame della funzione motoria, deve essere posta particolare attenzione alla velocità, alla simmetria e alla coordinazione.La valutazione dello stato mentale del paziente viene, di norma, eseguita già durante l’anamnesi: è in grado di dare sufficienti indizi sull’integrità mentale del paziente. In caso di rilevazione di sintomi o segni di deficit delle funzioni mentali elementari, l’iter diagnostico prosegue con la somministrazione di test di valutazione appropriati.La stazione eretta e la deambulazione possono essere esaminate indifferentemente all’inizio o al termine dell’esame neurologico, anche se in genere vengono analizzate in fase preliminare. Del paziente, posto in piedi di fronte all’esaminatore, vengono principalmente valutati l’atteggiamento e quindi le deviazioni (spontanee o provocate), prima a occhi aperti e quindi a occhi chiusi. Segue quindi l’esame della deambulazione, ponendo anche l’attenzione sulla presenza o meno di sincinesie pendolari. In genere, segue una rapida disamina dei nervi cranici: olfatto, visione centrale e periferica, fondo oculare e motilità pupillare, riflessi pupillari (fotoreattività diretta e consensuale, accomodazione e convergenza), nistagmo (spontaneo e da fissazione), sensibilità facciale, funzione masticatoria e riflesso corneale, mimica facciale superiore e inferiore e senso del gusto, udito ed equilibrio (presenza di eventuali deviazioni posturali statiche o cinetiche), sensibilità e motilità oro-faringea (volontaria e riflessa), fonazione ed eventuali deviazioni del velo pendulo, funzionalità dei muscoli trapezio e sternocleidomastoideo, trofismo ed eventuali deviazioni e/o fascicolazioni della lingua.Nell’esame della funzione motoria i muscoli devono essere esaminati in merito alla loro consistenza (trofismo), a eventuali anomalie di postura e alla presenza di movimenti spontanei (fascicolazioni, tremori); segue la valutazione del tono muscolare tramite la mobilizzazione passiva (ipotonia, ipertonia spastica, paratonica o plastica) e della forza segmentaria.La valutazione delle funzioni sensorie prevede l’esame prima delle sensibilità superficiali (tattile, dolorifica e termica), quindi delle sensibilità profonde (pallestesia, cinestesia, batiestesia e barestesia) e, infine, della sensibilità combinata (discriminazione tattile, localizzazione tattile e stereognosia).I riflessi sia profondi sia superficiali devono essere controllati con attenzione. Dei riflessi osteotendinei (profondi), in genere si esaminano il bicipitale (C5), il tricipitale (C6-C7), il cubito-pronatore (C8), il rotuleo (L2-L4) e l’achilleo (S1); i principali riflessi superficiali (esterocettivi) presi in considerazione sono il corneale, il faringeo, gli addominali, il cremasterico, il cutaneo-plantare e l’anale. Il più frequente riflesso patologico evocato è il segno di Babinski (cutaneo-plantare in estensione) .La coordinazione viene valutata facendo eseguire al paziente alcune prove (movimenti rapidi alternati, manovra dito-naso e calcagno-ginocchio, prova di Stewart-Holmes) che permettono di esaminare principalmente la funzione motoria e sensoriale cerebellare, ma anche quelle piramidali ed extrapiramidali.