POTENZIALI EVOCATI

Segnali bioelettrici generati all’interno del sistema nervoso in risposta a stimoli sensoriali, la cui registrazione dalla superficie corporea, malgrado la bassa ampiezza, è possibile per il fatto che essi possiedono una correlazione temporale con lo stimolo: la depolarizzazione simultanea di specifici raggruppamenti neuronali avviene infatti dopo un intervallo costante di tempo dalla somministrazione dello stimolo. Risulta così possibile sottoporre i segnali elettrici generati da una serie di stimoli identici a un processo di elaborazione elettronica di medie (averaging), che consente di distinguere il potenziale evocato da altre attività elettriche (attività elettroencefalografica, attività elettromiografica, interferenze esogene).In relazione alle caratteristiche del canale sensoriale da indagare, si distinguono alcune tipologie di potenziali evocati.I potenziali evocati visivi (PEV) consistono nella registrazione dalla regione occipitale di risposte della corteccia visiva a stimoli che provocano variazioni di luminanza (PEV da flash) o variazioni di contrasto (PEV da pattern) a livello retinico. I potenziali da flash sono generati da una lampada stroboscopica e il loro impiego nella pratica clinica è sostanzialmente limitato alla diagnostica delle malattie da accumulo, in pazienti scarsamente collaboranti o affetti da opacità del mezzo diottrico. La stimolazione più impiegata risulta pertanto essere la cosiddetta pattern reversal (soprattutto per il modello a scacchiera, in cui elementi bianchi e neri si invertono tra loro in successione cadenzata). La stimolazione consente di registrare a livello occipitale una successione di tre onde o componenti: una prima componente, denominata N75, è negativa, di bassa ampiezza, con latenza media di 75 msec; la seconda, o P100, è positiva e ampia, con latenza 100 msec, la terza, o N145, è negativa, con latenza 145 msec. L’interpretazione dei PEV in clinica è fondata essenzialmente sul valore della latenza della P100, sia assoluta sia come differenza tra i due occhi; hanno inoltre valore anche differenze interoculari di ampiezza della stessa onda superiori al 50%. La registrazione dei PEV consente di documentare l’esistenza di una patologia del n. ottico, anche se asintomatica: tale esame è infatti alterato nel 70-80% dei pazienti con sclerosi multipla. I PEV sono inoltre utilmente impiegati nella diagnostica delle altre malattie demielinizzanti del SNC, di compressioni estrinseche o intrinseche del n. ottico, nelle neuropatie ottiche tossiche e carenziali, nell’atrofia ottica di Leber.I potenziali evocati acustici (PEA) consistono nella somministrazione monoauricolare di uno stimolo acustico (“click”, con durata di 100 sec, intensità 70 dB e frequenza di 10-30 c/sec) e nella successiva registrazione di una risposta elettrica da elettrodi posti al vertice della teca cranica. Tale risposta è costituita da una successione di componenti distinte in precoci, legate all’attivazione di strutture acustiche tronco-encefaliche, medie, legate all’attivazione del talamo e della corteccia acustica, e tardive, espressione dell’attivazione diffusa della corteccia frontale. Nella pratica clinica neurologica, ci si riferisce principalmente alle componenti precoci, costituite da una successione di 7 onde (I-VII), espressione dell’attivazione di strutture acustiche del tronco encefalico. In particolare, nella pratica clinica si valutano le differenze di latenza e i rapporti tra le ampiezze tra le onde I, II e V. Il loro principale impiego diagnostico consiste nella possibilità di confermare la presenza di lesioni in pazienti con sospetta sclerosi multipla, in cui i PEA risultano alterati nel 50% dei casi, e di contribuire all’identificazione di neoplasie dell’angolo ponto-cerebellare, con particolare riguardo per i neurinomi dell’VIII n. cranico, in cui i PEA sono alterati nel 95% dei casi. Alterazioni dei PEA possono inoltre essere presenti in pazienti con patologia demielinizzante non focale del SNC, oltre che in altre condizioni morbose.I potenziali evocati somato-sensoriali (PES) consistono nelle risposte evocate dalla stimolazione dei nervi periferici (soprattutto il n. mediano al polso e il nervo tibiale posteriore alla caviglia) a livello di elettrodi posti lungo la colonna vertebrale e sulla teca cranica. Dopo stimolazione del nervo mediano al polso, la scarica afferente di impulsi nel passaggio attraverso il plesso brachiale è registrata da un elettrodo posto in fossa sovraclaveare (punto di Erb); la risposta cervicale, registrata da un elettrodo posto in corrispondenza dell’apofisi spinosa della V vertebra cervicale, è costituita da 3 componenti negative, denominate N9 (espressione dell’attivazione del plesso brachiale), N11 (attivazione dei cordoni posteriori) e N13 (attivazione dei neuroni delle corna posteriori); la risposta corticale, registrata dalla teca cranica controlateralmente, è infine caratterizzata da una serie di componenti che riflettono l’attivazione dapprima di strutture sottocorticali (soprattutto P14 e P18) e quindi da altre componenti che variano a seconda che siano registrate dalla corteccia parietale post-rolandica (complesso N20-P27-N35) o frontale pre-rolandica (P22-N30). Nell’applicazione clinica, un aumento di latenza del potenziale registrato al punto di Ero nella componente N9 indicherà una patologia periferica, un aumento nell’intervallo N9-N13 una patologia radicolo-midollare, mentre la differenza di latenza N20-N13 rappresenta una misura del tempo di conduzione del tratto lemniscale centrale. Per quanto riguarda i PES da stimolazione del nervo tibiale posteriore, da elettrodi posti lungo il rachide lombare si registrano risposte costituite da due componenti negative, mentre l’arrivo alla corteccia della scarica afferente corrisponde a una componente positiva denominata P38; anche per i PES da stimolazione all’arto inferiore il principale parametro di valutazione è il valore di latenza. I PES risultano alterati in numerosi quadri morbosi. Si ritiene che il 90% dei pazienti con sclerosi multipla definita presenti alterazioni dei PES, anche senza segni limbici o sintomi di interessamento delle vie somestesiche. Oltre che nella sclerosi multipla, i PES trovano applicazione clinica nella diagnostica di altre patologie demielinizzanti (adrenoleucodistrofie), di patologie che comportano una degenerazione assonale delle fibre dei cordoni posteriori (atassia di Friedreich, sclerosi combinata) , di lesioni diffuse o focali del SNP del midollo, del tronco encefalico. I PES risultano inoltre notevolmente aumentati in ampiezza, senza variazioni del valore di latenza, in pazienti con epilessia mioclonica familiare, ceroido-lipofuscinosi infantile tardiva ed epilessia fotosensibile.I potenziali evocati evento-correlati sono differenze potenziali registrate a livello corticale in risposta a stimoli definiti “significativi” di cui rappresenterebbero l’elaborazione cognitiva. A differenza dei potenziali evocati stimolo-correlati, che sono risposte obbligate condizionate dalle caratteristiche fisiche dello stimolo, dipendono dalla significatività dello stimolo e dallo stato attentivo del soggetto (livello attenzionale, di aspettativa, di motivazione). Possono essere evocati con diversi tipi di stimolo (di solito acustici, visivi o somatosensoriali) richiedendo al paziente di eseguire un compito specifico (ad es., discriminare lo stimolo con caratteristiche differenti, definito stimolo “raro”, o premere un tasto dopo la comparsa di uno stimolo target). I più usati nella pratica clinica (valutazioni neuropsicologiche nel paziente neuroleso o in stato di coma) sono la P300 (onda positiva espressione del processo cognitivo necessario per riconoscere lo stimolo raro), la CNV (variazione negativa legata all’aspettativa) e il Bereitshaftspotenzial (correlato alla determinazione del pattern motorio).I potenziali evocati motori (PEM) consistono in risposte muscolari a breve latenza registrate dopo attivazione delle vie motorie a livello cerebrale e spinale attraverso due distinte modalità di stimolazione, elettrica e magnetica. La metodica di stimolazione magnetica è quella comunemente utilizzata, sia per la maggior rapidità di esecuzione sia per l’assenza di sensazioni nocicettive legate alla somministrazione dello stimolo. Dopo stimolazione transcranica, i PEM possono essere registrati elettromiograficamente tramite elettrodi di superficie da tutti i muscoli scheletrici. Analoghe risposte motorie (con latenza minore) possono essere indotte dalla stimolazione del rachide cervicale e lombare: la differenza tra la latenza delle risposte evocate nello stesso muscolo dalla stimolazione corticale e radicolare rappresenta il tempo di conduzione centrale motoria, ovvero il tempo necessario per la conduzione degli impulsi dalla corteccia motoria ai motoneuroni spinali. Inoltre, la registrazione delle risposte evocate dalla stimolazione delle regioni spinali può documentare un ritardo della conduzione periferica. Le principali alterazioni dei PEM consistono nell’assenza delle risposte alla stimolazione corticale, nell’aumento della latenza delle risposte e nell’aumento del tempo di conduzione centrale motoria; ciò consente di documentare un’alterazione funzionale, anche subclinica, delle vie motorie centrali in numerose patologie neurologiche. La compromissione della conduzione centrale è documentata nella sclerosi multipla, ove i PEM costituiscono il test neurofisiologico più sensibile nell’identificare lesioni subcliniche, nella sclerosi laterale amiotrofica, nelle mielopatie di varia natura, nelle lesioni cerebrovascolari, in alcune neuropatie ereditarie e in neuropatie croniche demielinizzanti.