PARALISI PERIODICHE FAMILIARI (PPF)

Sono affezioni caratterizzate da attacchi di ipotonia e debolezza muscolare di durata, estensione e intensità variabili, solitamente associate a modificazioni delle concentrazioni sieriche di potassio. Si distinguono forme primitive, ereditarie e forme secondarie a diskaliemie di varia origine (deplezione di potassio da cause renali, digestive, endocrine o tossiche). Le forme ereditarie sono accomunate da: (1) attacchi di ipotonia parziale o globale; (2) presenza non costante di paramiotonia; (3) ereditarietà autosomica dominante. Si distinguono forme ipokaliemiche e iperkaliemiche. Queste ultime sono attualmente considerate espressione di varianti alleliche di una mutazione del gene codificante la subunità a del canale sodio-voltaggio-dipendente, localizzato sul cromosoma 17. Anche nelle forme ipokaliemiche si è osservata un’alterata eccitabilità membranaria secondaria ad anomalie del canale del sodio.PPF ipokaliemica o m. di Westphal. È sporadica nel 10-15% dei casi. Compare per lo più in giovani maschi tra i 10 e i 18 anni. Le crisi sono caratterizzate da paralisi flaccida, areflessia, mioedema; hanno partenza di solito dal cingolo pelvico e decorso ascendente; sopraggiungono spesso di notte o al mattino presto e possono essere precedute da una fase prodromica caratterizzata da senso di fatica, nausea, sete, parestesie distali. Sono stati identificati alcuni fattori scatenanti: riposo dopo sforzo, pasto abbondante ricco in glicidi, il freddo, le emozioni e la somministrazione di corticosteroidi. Le crisi hanno durata variabile da qualche minuto a diversi giorni. La risoluzione è spontanea, spesso preceduta da ipersudorazione o abbondante diuresi. Nel corso della crisi sono a volte osservate alterazioni elettrocardiografiche e, più raramente, disturbi del ritmo e della conduzione cardiaci. Nei periodi intercritici il paziente è totalmente asintomatico, salvo rari casi in cui si osserva un’evoluzione miopatica con interessamento dei muscoli della cintura pelvica. Dopo i 50-60 anni di età gli attacchi tendono a scomparire.PPF iperkaliemiche. Costituiscono un gruppo eterogeneo di affezioni le cui forme cliniche estreme sono l’adinamia episodica ereditaria di Garmstorp e la paramiotonia congenita di von Eulemberg. La prima, a ereditarietà autosomica dominante, è caratterizzata da attacchi brevi (da pochi minuti a 1 ora) di paralisi diffusa, talora con interessamento dei muscoli innervati dai nervi cranici, scatenati dal riposo dopo l’esercizio, dal digiuno, dal freddo. I sintomi prodromici (parestesie, astenia, nausea), spesso presenti, possono regredire con l’esercizio fisico moderato. Vengono solitamente osservati fenomeni miotonici, specie a carico della palpebra superiore. La m. di von Eulemberg è invece caratterizzata da episodi paramiotonici (improvvisa contrattura spontanea di gruppi muscolari, che si risolve con il riscaldamento e la mobilizzazione) a topografia cheiro-facio-linguale, scatenati dall’esposizione al freddo, talvolta seguiti da debolezza muscolare diffusa. L’età di esordio si situa nell’infanzia. La forma di Garmstorp, a differenza di quella di von Eulemberg, sembra andare incontro a remissione dopo i 40 anni. Tra le PPF iperkaliemiche ricordiamo anche la s. di Andersen, caratterizzata dalla triade paralisi periodica iperkaliemica, ectopie ventricolari e stigmate dismorfiche. La compromissione cardiaca può variare da un incostante prolungamento dell’intervallo QT a brevi treni di tachicardia ventricolare bidirezionale a esito talora fatale. Le ectopie ventricolari tendono a peggiorare con la diminuzione del potassio sierico. La terapia di questi pazienti è quindi complicata dall’opposta risposta del muscolo scheletrico e del cuore ai cambiamenti della potassiemia.PPF normokaliemiche. La loro esistenza è dibattuta. Una forma rarissima sensibile al sodio fu descritta da Poskanzer e Kerr e potrebbe essere riconducibile a una genesi mitocondriale. La diagnosi si basa sul carattere familiare autosomico dominante, sulla clinica, caratterizzata da gravi attacchi di paralisi flaccida con areflessia osteo-tendinea della durata di giorni o settimane, su un aumento della natriuria all’esordio della crisi, sulla capacità di scatenamento dell’attacco da parte del cloruro di potassio e sull’efficacia clinica della somministrazione di cloruro di sodio. La biopsia muscolare evidenzia aree di necrosi focale delle fibre e presenza di vacuoli.La diagnosi di PPF si basa sulla fenomenologia clinica, sull’evoluzione con remissione spontanea delle crisi e tendenza a recidivare, sul riscontro di alterati livelli della kaliemia nel corso delle crisi (peraltro non costante), su test di provocazione con carico di glucosio, con insulina o con adrenalina, nel sospetto di una forma ipokaliemica e con carico di cloruro di potassio nelle forme iperkaliemiche. L’elettromiografia durante la fase di paralisi dimostra la totale ineccitabilità muscolare e l’assenza di attività spontanea. Nei periodi intercritici l’esame è per lo più normale nelle forme ipokaliemiche, mentre può evidenziare un’attività miotonica nelle forme iperkaliemiche, anche in assenza di paramiotonia clinica. La biopsia muscolare, spesso normale, può ritrovare, negli stadi tardivi, aspetti di miopatia vacuolare con aggregati tubulari subsarcolemmali a carico delle fibre di tipo II. La diagnosi differenziale si pone con le paralisi isteriche, con le paralisi ricorrenti non familiari (iperaldosteronismo primario e deplezioni di potassio per cause enteriche o renali per le forme ipokaliemiche; insufficienza renale, tireotossicosi, mioglobinuria parossistica idiopatica e glicogenosi tipo V per le forme iperkaliemiche), con la miastenia e con le poliradicolonevriti recidivanti.La terapia dell’attacco acuto consiste nella somministrazione di cloruro di potassio per os nelle paralisi ipokaliemiche, nell’infusione endovenosa di soluzione glucosata con calcio gluconato e insulina nelle paralisi iperkaliemiche. Per la prevenzione degli attacchi, oltre a misure igienico-dietetiche, sono stati proposti lo spironolattone e il salbutamolo per le PPF ipokaliemiche, l’acetazolamide per le PPF iperkaliemiche e la tocainamide, tenuto conto delle controindicazioni cardiache, nei casi di paramiotonia congenita.