DEMIELINIZZANTI, malattie

Le malattie demielinizzanti o mielinoclastiche costituiscono un gruppo di patologie caratterizzate da un primitivo danno alla mielina del sistema nervoso centrale, mediato da una noxa patogena acquisita che colpisce la mielina normalmente costituita. Esse risultano pertanto distinte dalle malattie dismielinizzanti o leucodistrofie, in cui un errore metabolico, geneticamente determinato, interferisce con il fisiologico assemblaggio del rivestimento mielinico. Tuttavia, alla luce delle attuali conoscenze, la definizione di malattia demielinizzante si applica oggi soltanto a quelle patologie a carattere infiammatorio-demielinizzante apparentemente idiopatiche di verosimile natura autoimmune, mentre le condizioni di demielinizzazione da causa conosciuta (di natura infettiva, carenziale, tossica, ipossico-ischemica) non vengono incluse nel gruppo.La classificazione delle malattie demielinizzanti comprende:1. Forme con demielinizzazione ricorrente: la sclerosi multipla (SM) è la più frequente di tutte le malattie demielinizzanti2. Forme con demielinizzazione monofasica: encefalomielite acuta disseminata (EAD) e leucoencefalite acuta emorragica di Weston-Hurst (con esordio post-infettivo, post-vaccinico e forme idiopatiche); neurite ottica e mielite trasversa3. Forme a discussa identità nosografica: sclerosi concentrica di Von Balò, neuromielite ottica di Devic e sclerosi diffusa di Schilder.La caratteristica istopatologica comune a tutte le forme è la presenza di focolai di demielinizzazione localizzati principalmente nella sostanza bianca, a distribuzione perivascolare principalmente perivenosa, associati a un infiltrato di cellule infiammatorie. Ne consegue una marcata perdita di mielina e oligodendrociti con relativo risparmio degli assoni (demielinizzazione periassiale primaria). Per il carattere infiammatorio delle lesioni, il trattamento steroideo (generalmente attuato per via endovenosa ad alte dosi) appare il più indicato in ognuna delle malattie demielinizzanti.Per ciò che attiene alla sclerosi multipla e alle encefalomieliti acute disseminate si rimanda alle rispettive voci. La neurite ottica e la mielite trasversa (vedi
Midollari, sindromi), sebbene riconoscano molteplici eziologie, possono essere l’espressione clinica di demielinizzazioni circoscritte idiopatiche. Il rischio di progressione verso una forma definita di sclerosi multipla è correlato alla presenza di bande IgG oligoclonali nel liquor e alla presenza di lesioni suggestive alla RM dell’encefalo ed è stimato rispettivamente al 50% e al 10% dei casi.La sclerosi concentrica di Von Balò è caratterizzata, da un punto di vista neuropatologico, da aree demielinizzate alternate ad aree intatte a disposizione concentrica, mentre clinicamente presenta un decorso rapidamente evolutivo. Tuttavia, per la concomitante presenza accanto ai focolai concentrici di placche analoghe a quelle della sclerosi multipla, essa viene per lo più considerata come una variante acuta della sclerosi multipla.La neuromielite di Devic è una sindrome demielinizzante costituita dall’associazione di una grave mielite trasversa e di una neurite ottica spesso bilaterale, quadri clinici che possono comparire contemporaneamente o in fasi successive. Nella maggior parte dei casi, la malattia esordisce con la neurite ottica, seguita a breve distanza da sintomi causati dalla compromissione midollare. Alcuni soggetti sopravvivono e sviluppano in seguito una forma definita di sclerosi multipla del tipo remittente-recidivante. In altri casi, il decorso della malattia è invece rapidamente ingravescente, con estese lesioni necrotizzanti che conducono ad ampie cavitazioni midollari. Quest’ultimo quadro clinico può comparire nel contesto di patologie come il lupus eritematoso e l’encefalomielite acuta disseminata, rendendo pertanto ancora incerta l’identità nosologica della malattia di Devic.La sclerosi di Schilder è una forma prevalentemente infantile di malattia demielinizzante, con decorso cronico progressivo che conduce alla morte in un periodo variabile da pochi mesi a 2 anni. Il processo di demielinizzazione colpisce in modo diffuso la sostanza bianca del cervello, tronco e cervelletto e si estende ai gangli della base e alla corteccia. Le manifestazioni cliniche sono costituite da deficit focali (emianopsia, cecità, emi-tetraplegia, sintomi pseudobulbari e cerebellari, deterioramento cognitivo) associati a crisi comiziali e ad alterazioni dello stato di coscienza. Concomitano sintomi legati all’ipertensione endocranica. La diagnosi differenziale si attua nei confronti delle leucodistrofie, delle neoplasie cerebrali e delle encefalomieliti acute disseminate.