ELETTRONEUROGRAFIA

Tecnica elettrofisiologica che, avvalendosi della stimolazione elettrica dei tronchi nervosi, consente la valutazione dell’integrità funzionale della fibra nervosa periferica sia nei segmenti distali, tramite lo studio della velocità di conduzione nervosa (VCN) motoria e sensitiva, sia, sebbene con minore affidabilità, in quelli prossimali, tramite lo studio del riflesso H e dell’onda F. La VCN motoria viene misurata stimolando in almeno 2 punti la cute sopra il nervo e registrando il potenziale evocato muscolare composto con elettrodi di superficie posti sul ventre e sul tendine del muscolo. I parametri analizzati sono la VCN, ricavata dall’equazione v = s/t, e l’ampiezza, la durata e la latenza del potenziale composto. Sono utili nel distinguere tra le due grandi categorie di neuropatie: assonali (riduzione di ampiezza della risposta evocata in presenza di un moderato rallentamento della VCN) e demielinizzanti (marcato aumento dei tempi di conduzione con ampiezza discretamente conservata). In caso di mononeuropatie da danno localizzato, il confronto tra le risposte evocate per stimolazione prossimale e distale alla sede della compressione o del trauma consente di riconoscere il tipo di lesione: neuroaprassia (demielinizzazione senza interruzione assonale), assonotmesi (interruzione dell’assone, ma non del nervo) o neurotmesi (interruzione completa del tronco nervoso) .La VCN sensitiva viene misurata applicando uno stimolo ai distretti cutanei interessati (ad es., per mezzo di elettrodi ad anello intorno alle dita) e registrando il potenziale evocato sensitivo del nervo prossimalmente (conduzione ortodromica) oppure stimolando il nervo e registrando il potenziale in sede distale. Il limite della prima tecnica è che spesso comporta l’utilizzo di ago-elettrodi inseriti vicino al tronco nervoso; il limite della seconda tecnica è legato alla necessità di utilizzare stimoli non sovramassimali (per evitare l’attivazione delle fibre motorie del nervo), che rendono poco affidabile l’analisi dell’ampiezza della risposta. I nervi usualmente indagati sono quelli del braccio e il surale. I parametri studiati sono la VCN sensitiva, misurando la distanza tra il punto di stimolazione e quello di registrazione, e l’ampiezza e la latenza del potenziale evocato. L’ampiezza dipende dal numero di fibre attivate e, in particolare, dalle fibre di maggiore diametro; quindi, una sua riduzione può essere secondaria a perdita di fibre, blocco della conduzione, aumento della dispersione temporale della conduzione per prevalenza di fibre in rigenerazione o assoni lesi. La riduzione della VCN o l’aumento della latenza distale può essere dovuto alla perdita di fibre di grande diametro, ad alterazioni della mielina e a rigenerazione dopo degenerazione walleriana. Anomalie della VCN sensitiva sono, a parità di danno, riscontrate più precocemente rispetto alle alterazioni della conduzione motoria. Inoltre, la ricerca del potenziale evocato sensitivo permette una diagnosi differenziale tra lesione della radice e del plesso, essendo presente nel primo caso e assente nel secondo.Per la valutazione dell’integrità dei segmenti prossimali dei nervi, non accessibili a una valutazione diretta, è possibile ricorrere allo studio del riflesso H e dell’onda F.Riflesso H. Stimolando il nervo tibiale posteriore a intensità crescenti si ottiene inizialmente una risposta a lunga latenza, registrata a livello del muscolo soleo, dovuta all’attivazione delle fibre sensitive Ia a bassa soglia provenienti dalle terminazioni anulospirali dei fusi neuromuscolari. Esse conducono lo stimolo alle corna anteriori del midollo, dando origine, attraverso un arco riflesso monosinaptico, a una scarica efferente che si propaga lungo gli assoni dei motoneuroni alfa e che determina la risposta muscolare. Questa risposta, detta riflesso H e descritta per la prima volta da Hoffmann nel 1918, costituisce il correlato elettrofisiologico del riflesso achilleo e permette di valutare la VCN nel tratto prossimale dei nervi periferici, nonché l’eccitabilità del pool motoneuronale centrale. Essa risulterà quindi assente o di latenza aumentata in caso di radicolopatie S1, mentre sarà facilmente evocabile in condizioni di spasticità. È possibile, con particolari tecniche di facilitazione, evocare il riflesso H anche dal quadricipite femorale per stimolazione del nervo femorale (radici L3-L4) e dal muscolo flessore radiale del carpo per stimolazione del nervo mediano (radici C6-C7).Onda F. È una risposta che si ottiene per stimolazione sovramassimale del nervo motore. Segue la risposta M ed è legata all’eccitazione antidromica di un piccolo contingente di motoneuroni alfa. La sua ampiezza è minore di quella del potenziale composto muscolare e la sua latenza variabile. È quindi necessario eseguire 10-20 stimolazioni al fine di individuare la latenza minore, indice del tempo di conduzione negli assoni più rapidi. Un’alterazione di questa risposta depone, in presenza di integrità dei tronchi nervosi distali, per una compromissione del distretto motorio periferico prossimale. È quindi utile nella valutazione di patologie radicolari da compressione o da poliradicoloneuropatie.Il riflesso di ammiccamento, noto come blink reflex, si ottiene per stimolazione del nervo sovraorbitario, ramo del trigemino, registrando dal muscolo orbicolare dell’occhio innervato dal nervo faciale. Le due risposte solitamente ottenute, R1 e R2, permettono di valutare l’integrità dei tratti centrali bulbo-pontini della via di conduzione.Un’ultima tecnica elettroneurografica, utilizzata nei disturbi della conduzione neuromuscolare, è la stimolazione nervosa ripetitiva (SR) a bassa o ad alta frequenza, che determina rispettivamente una perdita o un aumento dell’acetilcolina immediatamente disponibile nella placca neuromuscolare con conseguente diminuzione o aumento dei potenziali di placca. Nella miastenia gravis la SR a bassa frequenza del nervo ulnare determina una risposta decrementale, cioè una diminuzione dell’ampiezza del potenziale composto muscolare registrato a livello del muscolo abduttore del V dito, particolarmente evidente dopo 4-5 stimolazioni. Quando il processo miastenico è limitato ai muscoli facciali è necessario testare il VII nervo cranico. Nella sindrome di Lambert-Eaton (vedi
Miasteniformi, sindromi), la SR ad alta frequenza determina, all’opposto, un aumento di ampiezza delle risposte muscolari.