POLINEUROPATIE

Si tratta di un insieme di quadri morbosi, spesso designati nel linguaggio medico italiano con il termine limitativo di “polinevriti”, caratterizzati da una compromissione, simmetrica o, meno frequentemente, asimmetrica di differenti nervi spinali, talvolta associata a interessamento dei nervi cranici. L’evoluzione può essere acuta, subacuta o cronica. L’eziologia è ignota in un quarto circa dei casi, mentre un altro raggruppamento è costituito dalle sindromi idiopatiche o a genesi aspecificamente autoimmune.Le cause note di polineuropatia sono indicate oltre.Il quadro clinico è caratterizzato dai segni e sintomi di compromissione di entrambi i tipi di fibre (motorie e sensitive) dei nervi: parestesie e disestesie alle estremità, deficit motori spesso con esordio distale e agli arti inferiori, progressiva atrofia muscolare, progressiva riduzione dei riflessi osteo-tendinei (con l’eccezione delle neuropatie interessanti esclusivamente le fibre di piccolo calibro), ipo-anestesia a livello dei segmenti distali degli arti, talvolta atassia sensitiva e tremore intenzionale da deafferentazione propriocettiva, disturbi vegetativi (anidrosi e ipotensione ortostatica) e del trofismo cutaneo e degli annessi.Le indagini strumentali utili per stabilire la presenza di polineuropatia e per accertarne le cause sono: test biochimici, elettroneurografia, esame ad ago dei muscoli, esame del liquor, biopsia del nervo surale ed eventualmente del muscolo.Il processo fisiopatologico di base è diverso a seconda dell’eziologia e non sempre noto: la noxa può agire direttamente come veleno metabolico sul neurone o sulla cellula di Schwann, danneggiare la membrana mielinica tramite meccanismo immunologico, oppure causare una sofferenza nervosa secondaria a occlusione dei vasa nervorum da meccanismo vasculitico o da deposizione di sostanza amiloide. A livello anatomo-patologico i 3 processi principali, predominanti o associati a seconda dell’eziologia in un singolo paziente, sono: 1) la demielinizzazione segmentaria, da degenerazione primaria della guaina mielinica, a prognosi favorevole in quanto l’assone è risparmiato; 2) la degenerazione walleriana secondaria a lesione assonale prossimale; 3) la degenerazione assonale con meccanismo di “morte retrograda” nelle polineuropatie generalizzate a genesi metabolica. Negli ultimi due processi il recupero è più lento (mesi o anni) e spesso parziale.Polineuropatie da tossici esogeniUn’ampia gamma di sostanze può provocare una polineuropatia per lo più di tipo sensori-motorio, simmetrica, ad andamento subacuto-cronico: metalli pesanti, solventi industriali, pesticidi, farmaci.Polineuropatie da metalli pesanti e solventi industrialiNeuropatia da piombo. Si tratta di un’intossicazione professionale, oggi diminuita di frequenza, che si manifesta anche con sintomi sistemici: coliche addominali, artralgie, stomatite con orletto gengivale di Burton, nefrite, anemia, aumento dell’escrezione urinaria di piombo e coproporfirine. Il piombo entra nell’organismo per via digestiva, inalatoria, transcutanea. La caratteristica principale della neuropatia è la compromissione eminentemente motoria, inizialmente elettiva per i nervi radiali, con aspetto di mano cadente bilaterale. Agenti chelanti, quali la penicillamina e l’EDTA, accelerano l’eliminazione del tossico dal torrente circolatorio e la progressiva risoluzione dei sintomi neurologici.Polineuropatia da arsenico. È preceduta da sintomi di avvelenamento intestinali, epatici e cutanei. Si tratta di una tipica neuropatia sensori-motoria a esordio distale ai 4 arti con parestesie e dolori crampiformi e successivo interessamento dei nervi cranici (oftalmoplegia, neurite ottica, deficit del VII e dell’VIII nervo cranico). La guarigione è molto lenta dopo la sospensione del tossico e la somministrazione di un agente chelante quale il BAL (British Anti Lewisite o dimercapto-propranololo). Il momento patogenetico consiste nella formazione di legami sulfidrilici con gli enzimi dell’assoplasma.Polineuropatia da mercurio. È associata a marcata atassia.Polineuropatia da tallio. Può presentarsi in forma acuta con andamento ascendente, simile alla s. di Guillain-Barré, ma con un’importante compromissione sensitiva, fino all’interessamento dei nervi cranici e morte per arresto cardiaco. Tipica è la rapida comparsa di alopecia, più evidente nella forma cronica.Polineuropatia da triorto-cresil-fosfato (componente dell’olio per motori). Ha usualmente decorso cronico con compromissione prevalentemente motoria alle estremità. È nota una forma acuta con paralisi grave e permanente da interessamento del primo e secondo motoneurone. Il reperto anatomo-patologico depone per una degenerazione assonale.Polineuropatia da solventi industriali esacarbonici (n-esano, presente anche nelle colle, o l’n-butil chetone o il dimetilaminoproprionitrile) o da ossido di etilene. A predominante compromissione sensitiva.Polineuropatie da farmaciPolineuropatia da isoniazide. Simmetrica distale a predominanza sensitiva da interferenza del farmaco con il metabolismo della piridossina (vitamina B6). Si presentava nel 10% dei pazienti trattati con dosi terapeutiche. La co-somministrazione di isoniazide e 150-450 mg/die di piridossina previene l’insorgenza del disturbo.Polineuropatia da nitrofurantoina. Polineuropatia sensitivo-motoria che compare dopo settimane o mesi di somministrazione del farmaco. L’esordio, con parestesie a tipo puntura di spillo alle estremità, è più rapido in caso di insufficienza renale cronica. Polineuropatia da vincristina. Caratterizzata da scomparsa dei riflessi achillei, parestesie, deficit di forza degli estensori delle dita della mano e successivamente dei flessori dorsali delle dita del piede. È dose-dipendente e migliora con la riduzione del dosaggio del farmaco.Fenitoina, carbamazepina, metronidazolo e amitriptilina dopo una terapia di molti anni possono dare una lieve neuropatia simmetrica agli arti inferiori a predominanza sensitiva.Polineuropatia da cloramfenicolo. Sensitiva, spesso associata a neuropatia ottica.Polineuropatia da sulfamidici. A predominante compromissione motoria, specie del nervo tibiale anteriore e, meno frequentemente, dei nervi ulnare e mediano, dovuta al blocco del metabolismo della tiamina. La somministrazione di questa vitamina risolve i sintomi.Polineuropatie da carenze nutrizionaliCarenze alimentari o malattie che determinino un malassorbimento intestinale possono provocare una sofferenza del nervo per deficit di vitamine del gruppo B. Il deficit di tiamina, caratteristico del beri beri da alimentazione esclusiva con riso brillato, provoca una polineuropatia sensitivo-motoria, a esordio agli arti inferiori, a cui si associano disturbi cardiopolmonari. La polineuropatia sensitivo-motoria da carenza di acido nicotinico si manifestava nella pellagra, sindrome da alimentazione esclusiva con polenta. Il deficit di piridossina, tipico dell’uso prolungato di isoniazide e farmaci simili, quali l’etionamide e l’idralazina (antipertensivo), genera una neuropatia a impronta essenzialmente sensitiva. Il deficit di cianocobalamina induce prevalentemente una mielopatia da degenerazione dei cordoni posteriori.Nel mondo occidentale, le neuropatie da carenze nutrizionali sono solitamente associate ad alcolismo. Nella neuropatia alcolica la sofferenza della fibra nervosa non pare provocata tanto da un effetto tossico diretto dell’alcool, quanto dalla malnutrizione e dai deficit digestivi da esso indotti. La sintomatologia è del tutto simile a quella della polineuropatia da beri beri: esordio con parestesie dolorose agli arti inferiori (“sindrome dei piedi brucianti”), deficit motori bilaterali e simmetrici (specie a carico del nervo sciatico popliteo esterno con andatura steppante), disturbi della sensibilità, specie tattile superficiale. La prognosi è favorevole, con la sospensione dell’alcool e la somministrazione di forti dosi di vitamine del gruppo B, purché non concomitino segni di interessamento del sistema nervoso centrale (encefalopatia di Wernicke, s. di Korsakoff) .Polineuropatie da disturbi metaboliciNeuropatia diabeticaAlmeno il 50% dei pazienti affetti da diabete presenta rallentamento delle velocità di conduzione nervosa o sintomi soggettivi di neuropatia: il 15% è affetto da neuropatia clinicamente evidente. Sono state descritte varie forme:Mononeuropatia acuta. I nervi più spesso interessati sono il III nervo cranico (oftalmoplegia diabetica), il nervo femorale e lo sciatico. La lesione patogenetica è l’infarto ischemico del nervo. La prognosi è buona.Neuropatia multipla (o mononeuropatia multipla o amiotrofia diabetica). A carattere prevalentemente motorio, ma caratterizzata da dolore a tipo di bruciore profondo nel territorio interessato, per lo più asimmetrica, a rapida evoluzione e prognosi favorevole. Interessa soprattutto pazienti anziani con diabete lieve o non ancora riconosciuto. La sede preferenziale è uno degli arti inferiori; dolore, paresi e atrofia muscolare sono più evidenti a livello prossimale, ma possono essere coinvolti anche i muscoli distali. Dopo un intervallo di mesi o anni dal recupero della funzione, che avviene lentamente, la stessa sindrome si può presentare all’arto controlaterale.Neuropatia prossimale simmetrica con paresi e atrofia, senza dolore e con deficit sensitivo variabile, a esordio insidioso e decorso subacuto o cronico. Sono coinvolti elettivamente i muscoli ileo-psoas, quadricipite e flessori della coscia, più raramente il deltoide e il tricipite brachiale.Polineuropatia distale simmetrica prevalentemente sensitiva. È la forma più comune di neuropatia diabetica. I sintomi (parestesie specie notturne e ipoestesia) interessano essenzialmente i piedi (fino alla comparsa di ulcere perforanti) e le gambe, ma possono estendersi alle mani e alla parte inferiore dell’addome. Possono essere presenti alterazioni trofiche cutanee e artropatie neurogene. Quando il quadro clinico si complica con atassia sensitiva, lieve paresi agli arti inferiori e disturbi autonomici, quali atonia vescicale e areflessia pupillare, viene giustificato il termine di “pseudotabe diabetica”, con cui viene denominata questa sindrome. L’evoluzione è cronica con scarsa tendenza alla regressione.Neuropatia vegetativa. È caratterizzata da anomalie pupillari e lacrimali, alterazioni della sudorazione, atonia gastrointestinale e vescicale, diarrea notturna, ipotensione posturale e impotenza. A livello anatomo-patologico si sono osservate degenerazione dei neuroni dei gangli simpatici e delle colonne intermedio-laterali del midollo spinale e perdita di fibre mieliniche nel nervo vago e nei nervi splancnici.Radicolopatia toraco-addominale dolorosa. È caratterizzata da parestesie dolorose e ipoestesia su larghe aree cutanee del tronco; è spesso accompagnata da calo ponderale. All’EMG si osserva attività spontanea nei muscoli paravertebrali. L’evoluzione è verso una lenta guarigione.La patogenesi delle neuropatie diabetiche, con l’esclusione di quelle a esordio acuto, ritenute di origine ischemica da infarto dei vasa nervorum, rimane poco nota: dal punto di vista anatomo-patologico si osservano perdita di fibre nervose e aspetti di demielinizzazione segmentaria e rimielinizzazione, probabilmente secondari al danno assonale. Il controllo del diabete permette solitamente una regressione dei sintomi, per quanto lenta. Buoni risultati erano stati ottenuti con la somministrazione di albrestatina, un inibitore dell’aldoso reduttasi, non più in commercio.Polineuropatia uremicaI due terzi dei pazienti avviati alla dialisi presentano segni di neuropatia, tanto più frequenti e gravi quanto maggiore la durata e la gravità dell’insufficienza renale e dell’uremia sintomatica, indipendentemente dall’eziologia della stessa. Il quadro clinico più frequente è quello di un deficit sensitivo-motorio simmetrico, progressivo, con atrofia e areflessia, interessante prima gli arti inferiori e poi i superiori. Talora l’esordio è caratterizzato da parestesie urenti o formicolanti ai piedi o alle gambe, con tendenza a peggiorare di notte e ad attenuarsi con il movimento (s. delle gambe senza riposo). L’evoluzione è subacuta nel corso di alcuni mesi. Le lesioni anatomo-patologiche sono riferibili a una degenerazione assonale con demielinizzazione secondaria e compromissione disto-prossimale. La patogenesi è probabilmente correlata a un accumulo di sostanze tossiche di peso molecolare medio difficilmente riducibile dall’emodialisi (più utile, in questo caso, la dialisi peritoneale), che determina solo una stabilizzazione dei sintomi. Il trapianto renale comporta una guarigione della polineuropatia in 6-12 mesi circa.Polineuropatie endocrineIn corso di ipotiroidismo. È possibile il riscontro, non frequente, di una polineuropatia con modesto deficit sensitivo-motorio a prevalenza distale, reversibile con trattamento ormonale. La biopsia nervosa rivela un infiltrato proteico con edema dell’endonevrio e del perinevrio. Inoltre, è facile il riscontro di s. del tunnel carpale.In corso di ipertiroidismo. È segnalata l’associazione di polineuropatia sensitivo-motoria, tiroidite cronica linfocitaria e alopecia (s. di Hart).In corso di acromegalia. Sindrome del tunnel carpale e ipertrofia nervosa diffusa.Polineuropatia benigna cronica dell’anzianoÈ caratterizzata da parestesie agli arti inferiori, con areflessia e ipo-anestesia. L’eziologia è ignota, i confini tra fisiologico invecchiamento e patologia essendo poco definiti. L’andamento è scarsamente evolutivo. Alcuni autori hanno proposto l’utilizzo delle vitamine del gruppo B.Polineuropatie in corso di malattie sistemiche infiammatorie o disimmuniVasculitiVasculite dei vasa nervorum senza manifestazioni sistemiche associate. Si osservano depositi di C3 a livello delle arteriole epineurali. Il quadro clinico più frequente è quello di una mononeuropatia multipla, spesso dolorosa, ma sono state osservate anche polineuropatie distali simmetriche, plessopatie e forme puramente sensitive. La corticoterapia e la ciclofosfamide migliorano la prognosi, che è comunque migliore rispetto a quella delle forme sistemiche.Periarterite nodosa (PAN). La neuropatia, spesso con presentazione di mononeuropatia multipla, compare nei due terzi dei casi di PAN, di solito precocemente. La distribuzione del deficit, motorio con amiotrofia e sensitivo termico-dolorifico, è di tipo tronculare. L’evoluzione è per poussées, discretamente controllata dalla terapia steroidea. La biopsia, che conferma la diagnosi, mostra focolai di necrosi e flogosi con trombosi dei piccoli vasi. Altre vasculiti necrosanti, quali la granulomatosi di Wegener, la m. di Churg-Strauss e le crioglobulinemie, possono presentare quadri simili.Malattie disimmuniS. di Sjögren. È frequentemente associata a forme demielinizzanti con quadro di polineuropatia sensitivo-motoria distale o di mononeurite multipla (spesso interessati i nervi cranici e in particolare il trigemello) o di neuropatia sensitiva con atassia. Tale malattia auto-immune è da ricercarsi sempre con biopsia delle ghiandole salivari in caso di neuropatie periferiche di eziologia sconosciuta.Sarcoidosi. Si osserva spesso compromissione dei nervi cranici, isolata (frequente il deficit del faciale) o multipla.NeoplasieForme paraneoplastiche. Sono a probabile genesi disimmune. La più frequente è la neuropatia sensitiva subacuta di Denny-Brown, a predominanza femminile, con esordio distale ed evoluzione ascendente nell’arco di qualche mese. I sintomi caratteristici sono l’atassia e la mancanza di coordinazione nei movimenti volontari. La genesi è autoimmune con compromissione dell’intero neurone sensitivo (gangli, radici, tronchi periferici), tanto da giustificare il termine di neuronopatia. Può precedere la diagnosi di neoplasia (spesso carcinoma bronchiale a piccole cellule) di 6 mesi circa. Ne esistono altre forme, quali le polineuropatie sensitivo-motorie e le poliradicolonevriti acute o croniche.Linfomi e leucemie. Nel corso di queste affezioni può eccezionalmente verificarsi l’infiltrazione neoplastica di tronchi nervosi periferici, con un quadro di mononeuropatia multipla a evoluzione rapidamente progressiva. Remissioni sono ottenute con la chemioterapia.ParaproteinemieMieloma. Nel mieloma multiplo a catene leggere kappa o lambda sono frequenti le polineuropatie assonali sensitivo-motorie diffuse, a lenta evoluzione. Nel 20% dei casi si tratta di neuropatie amiloidi. Il mieloma condensant e il plasmocitoma si associano in più del 50% dei casi a un quadro di polineuropatia cronica spesso associata a una o più manifestazioni della s. POEMS.M. di Waldeström. Nel 5% dei casi si osserva una neuropatia simile a quelle associate alla gammapatia monoclonale benigna a IgM, con iniziale predominanza del deficit sensitivo e comparsa tardiva della compromissione motoria e dell’amiotrofia. La patogenesi è demielinizzante con depositi di IgM anti-MAG.Crioglobulinemie. Sono spesso associate a una polineuropatia a predominanza sensitiva o a un quadro di mononeurite multipla o isolata che può coinvolgere i nervi cranici. Le lesioni patogenetiche sono di tipo assonale ed è frequente una vasculite dei vasa nervorum. Il deficit è caratteristicamente peggiorato dal freddo. La plasmaferesi e gli immunosoppressori possono migliorare la sintomatologia.Gammapatia monoclonale (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS). La forma con picco monoclonale di IgM, a catena leggera per lo più di tipo kappa, è quasi sempre associata a una polineuropatia demielinizzante, simmetrica, a esordio sensitivo (parestesie, atassia e tremori agli arti superiori) e con compromissione motoria tardiva e modesta. La patogenesi sarebbe riconducibile alla presenza di IgM anti-MAG (myelin associated glycoprotein). Il trattamento consiste in plasmaferesi e immunosoppressori. Le forme con proteine monoclonali IgG o IgA sono meno frequentemente associate a neuropatia e il quadro è molto meno specifico, potendosi osservare polineuropatie assonali sensitivo-motorie, poliradicolonevriti, neuropatie amiloidi, fino a una s. POEMS più o meno completa.Amiloidosi. Può complicare tutti i tipi di gammapatia monoclonale benigna o maligna. È dovuta al deposito della proteina amiloide detta AL, costituita dalle catene leggere, in particolare di tipo lambda, delle immunoglobuline monoclonali. Clinicamente si tratta di una polineuropatia a esordio distale e simmetrica agli arti inferiori, a predominanza sensitiva, essendo compromesse soprattutto le modalità termica e dolorifica. La presenza di una sindrome disautonomica è suggestiva. In un quarto dei casi compare una sindrome del tunnel carpale. Tardivamente, si instaurano il deficit motorio e l’amiotrofia. Contemporaneamente, il deposito di amiloide si estende alla lingua con macroglossia e alle corde vocali con voce rauca. Lo studio bioptico dei nervi dimostra una compromissione assonale con perdita di fibre, specie di piccolo calibro. Le complicanze cardiache e renali determinano l’evoluzione infausta (vedi anche
Polineuropatie amiloidotiche).Neuropatie di origine infettivaPolineurite lebbrosa. È la neuropatia più diffusa oggi nel mondo (specie India, Africa centrale, alcuni Stati americani che si affacciano sul Golfo del Messico). È dovuta all’infezione diretta dei nervi da parte del Mycobacterium leprae. La lesione iniziale è costituita da una macula o papula ipopigmentata, priva di sensibilità, dovuta all’invasione dei nervi cutanei. Tale stadio, noto come lebbra indeterminata, può rimanere stazionario o evolvere, a seconda delle difese dell’ospite, verso lo stadio di lebbra tubercoloide o di lebbra lepromatosa o ancora di lebbra dimorfica, quando i due quadri precedenti siano contemporaneamente presenti. La lebbra tubercoloide è caratterizzata da un epitelioma granuloide che interessa i nervi cutanei e sottocutanei, determinando un’area di anestesia a cui si può associare un deficit sensitivo-motorio nel territorio di innervazione di un grosso nervo vicino (mediano, ulnare, peroneo, facciale). Lo stadio di lebbra lepromatosa si ha quando la proliferazione e la diffusione ematica del bacillo determinano un’infiltrazione diffusa dei nervi cutanei e di altri parenchimi: l’anestesia termodolorifica coinvolge prima le aree a minore temperatura, quali i padiglioni auricolari, il dorso delle mani, degli avambracci, dei piedi e la superficie antero-laterale delle gambe; successivamente, l’anestesia interessa tutto il corpo, con conseguente possibilità di infezioni, alterazioni trofiche e mutilazioni indolori. Compaiono infine deficit motori da invasione dei nervi muscolari. I riflessi osteo-tendinei sono conservati. La terapia più comune è il dapsone.Neuroborreliosi. Nota come m. di Lyme, è una rickettsiosi dovuta al morso di pulce. È caratterizzata da eritema migrante associato a dolori diffusi e linfadenomegalie seguito da sintomi tipici di meningoradicolite con dolori molto intensi, paresi prossimale asimmetrica, amiotrofia e areflessia. Frequente è anche una paralisi facciale uni- o bilaterale. La biopsia nervosa mostra una vasculite peri-endoneurale. La diagnosi si pone con la ricerca di anticorpi specifici nel liquido cefalo-rachidiano.Infezione da HIVA. Stadio precoceNeuropatie infracliniche, per lo più di tipo sensitivo assonale, evidenziate dagli esami elettrofisiologici nel 70-90% dei casi in fase precoce.Polineuropatie acute e croniche, sovrapponibili per presentazione e decorso alle rispettive forme idiopatiche, da cui si differenziano solo per l’ipercitosi associata alla iperproteinorrachia nel liquido cefalo-rachidiano.Mononeuropatie, spesso multiple, con compromissione dei nervi cranici (diplegia facciale), evoluzione verso una regressione spontanea o, all’opposto, verso un quadro di polineuropatia diffusa resistente agli immunosoppressori.B. Stadio tardivoPolineuropatie assonali distali, molto frequenti, sono probabilmente l’evoluzione delle neuropatie infracliniche scoperte in stadio precoce. Si tratta di polineuropatie distali simmetriche a netta predominanza sensitiva, con compromissione preferenziale delle sensibilità termica e dolorifica, dolorose, resistenti a tutte le terapie. Si sospetta un’azione diretta del virus sull’assone.Mieloradicolopatie, per lo più secondarie a infezione da Citomegalovirus, si manifestano in stadio molto tardivo, in un quadro febbrile e di cachessia, con una s. della cauda equina con iperalgesia, rapidamente associantesi a deficit dei nervi cranici e a compromissione poliradicolare degli arti superiori. Le lesioni patogenetiche sono micro-ascessi con infiltrati di polimorfonucleati. L’evoluzione è rapidamente fatale.