Definizione. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole di oggetti o situazioni, presenti o attesi. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. L’esposizione determina quasi costantemente una risposta ansiosa, che può prendere forma di un attacco di panico situazionale o sensibile alla situazione. L’individuo mette in atto condotte di evitamento nei confronti di oggetti o situazioni e/o li sopporta con marcato disagio e/o richiede la presenza di un’altra persona o di un oggetto per affrontare la situazione. Le fobie possono estendersi, limitando sempre più la libertà e l’autonomia dell’individuo. Nei bambini l’ansia può essere espressa con pianti, scoppi d’ira, irrigidimento o l’aggrapparsi a qualcuno e può mancare il riconoscimento dell’irragionevolezza della paura (DSM-IV).Nosografia. Il DSM-IV distingue, all’interno dei disturbi d’ansia, tra agorafobia, fobia specifica e fobia sociale.Nella fobia specifica l’oggetto della fobia consiste in oggetti o situazioni specifici e caratteristici. Si distingue in diversi tipi, a seconda della natura dell’oggetto fobico. Secondo il DSM-IV i tipi di fobia specifica sono: animali, ambiente naturale (ad es., altezze, temporali, acqua), sangue-iniezioni-ferite, situazionale (ad es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi), altro tipo. La fobia specifica è un disturbo comune nella popolazione generale, soprattutto nell’infanzia. È più frequente nel sesso femminile (2:1). Il tipo sangue-iniezioni-ferite mostra un andamento familiare. Alcuni tipi (fobia delle iniezioni, buio, temporali) mostrano un declino di prevalenza con l’aumentare dell’età, espressione di una risoluzione spontanea nel tempo. Viceversa, le fobie degli animali tendono ad assumere un decorso cronico, soprattutto nelle donne. La maggior parte dei pazienti con fobie specifiche riesce a convivere con il proprio disturbo e infrequenti sono complicanze quali depressione o abuso di sostanze.Nella fobia sociale la paura è relativa a una o più situazioni sociali o prestazioni in cui la persona venga esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. In queste situazioni, l’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. La fobia sociale viene definita generalizzata se le paure sono riferite alla maggior parte delle situazioni sociali. Sono esempi di situazioni il parlare a persone autorevoli, partecipare a un ricevimento, avvicinare persone di sesso opposto. Sono esempi di prestazioni: telefonare in pubblico, mangiare o bere in locali pubblici, parlare in pubblico, a un convegno o sostenere un esame. Se non curata, tende ad assumere un decorso cronico e invalidante e si può complicare, in particolare, con abuso di sostanze e depressione. L’agorafobia nella classificazione del DSM-IV ha il significato di “ansia relativa a luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano di norma situazioni caratteristiche, che includono l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile”. Ne consegue disagio o evitamento, ansia di avere un attacco di panico o richiesta della presenza di un compagno. L’ansia e l’evitamento non sono meglio giustificati dalla presenza di fobia specifica e sociale e da altri disturbi mentali. L’agorafobia può associarsi al disturbo di panico o, più raramente, essere presente indipendentemente da questo.Diagnosi differenziale. La fobia si differenzia dalla paura, perché persiste nonostante il confronto con la realtà, e dal delirio, per la consapevolezza della natura eccessiva e irragionevole della stessa.Nella diagnosi differenziale delle fobie rientrano condizioni cliniche in cui è presente il sintomo paura, quali l’attacco di panico, il disturbo di panico con o senza agorafobia, il disturbo ossessivo-compulsivo, l’ipocondria, la dismorfofobia, il disturbo paranoide di personalità, il disturbo evitante di personalità, l’anoressia nervosa, la schizofrenia e altri disturbi psicotici, la depressione, ecc.Eziopatogenesi. L’approccio comportamentale considera l’ansia che deriva dall’esposizione allo stimolo fobico come una risposta condizionata, acquisita attraverso l’associazione di un’esperienza dannosa (stimolo incondizionato) con l’oggetto fobico (stimolo condizionato). Quindi, un soggetto che abbia vissuto esperienze dannose in concomitanza con l’esposizione all’oggetto fobico, qualora si esponga al solo oggetto fobico, mediante l’apprendimento, diventa in grado di scatenare una risposta ansiosa (risposta condizionata).La comprensione psicodinamica della fobie è relativa al meccanismo nevrotico della formazione del sintomo. Quando pensieri proibiti, ad esempio sessuali o aggressivi, minacciano di emergere dall’inconscio, viene attivato un segnale d’ansia che porta all’utilizzo di 3 meccanismi di difesa: lo spostamento, la proiezione e l’evitamento. L’originaria situazione temuta viene spostata su un suo derivato apparentemente futile e insignificante. Attraverso le difese si elimina l’ansia al prezzo della creazione di una nevrosi fobica. Secondo Ey, i temi fobici consistono in: (1) paura dello spazio, ad esempio paura degli spazi aperti (agorafobia), paura degli spazi chiusi (claustrofobia); (2) paura del contatto, ad esempio paura di parlare con un’altra persona, timore di arrossire senza motivo (ereutofobia); (3) paura degli animali. I reliquati delle fobie della prima infanzia concernono i grossi animali (ad es., fobia del cavallo nella descrizione di Freud de “Il piccolo Hans”, in cui l’odio verso il padre viene attribuito a questi attraverso la proiezione e attraverso lo spostamento viene indirizzata su un oggetto neutro, il cavallo). I reliquati delle fobie della seconda infanzia riguardano i piccoli animali (ad es., topi, insetti). I temi fobici possono anche essere classificati in: (1) fobie di oggetti (ad es., coltelli); (2) fobie di situazioni (ad es., paura degli spazi aperti-chiusi); (3) fobie di situazioni (ad es., mangiare).Dal punto di vista psicobiologico, l’ansia prestazionale riveste, nell’individuo normale, un importante significato adattativo nella modulazione della preparazione al confronto con eventi significativi sotto il profilo interpersonale e si attenua durante l’esposizione a situazioni stimolo. I pazienti con fobia sociale sono incapaci di tale attenuazione e quando osservati da altri mostrano un aumento dell’arousal neurovegetativo, con la comparsa di sintomi somatici (palpitazioni, tremori, vampate di calore), che aumentano la tensione determinando la formazione di un circolo vizioso. Questo potrebbe essere in relazione a un eccessivo aumento dei livelli di noradrenalina, abitualmente incrementati nello stress, o all’ipersensibilità al fisiologico aumento delle catecolamine (Perugi et al.).Dal punto di vista etologico, gli stimoli alla base delle fobie rivestono un significato ancestrale per la sopravvivenza; gli uomini sarebbero quindi predisposti allo sviluppo di paura ed evitamento verso oggetti e situazioni potenzialmente pericolose per la specie.Terapia. Nel trattamento della fobia specifica risultano prevalentemente impiegate le tecniche comportamentali e, tra queste, la desensibilizzazione sistematica in immagine o in vivo. Nel corso del trattamento si modificano le interazioni tra l’individuo e lo stimolo fobico. “La desensibilizzazione sistematica si basa sull’esposizione graduale e progressiva a oggetti e situazioni temuti, mirata al controcondizionamento delle condotte fobiche. Gli stimoli fobici sono ordinati gerarchicamente e presentati al paziente in immaginazione o direttamente (in vivo) a partire dal meno ansiogeno, per arrivare gradualmente agli oggetti e alle situazioni in grado di evocare risposte ansiose sempre più marcate”. Sono anche utilizzate tecniche cognitive, impiegate allo scopo di modificare convinzioni e pensieri automatici associati alla percezione dello stimolo fobico. Possono essere associate alle tecniche comportamentali.Non sono disponibili trattamenti farmacologici per la fobia specifica, peraltro indicati nella terapia delle complicanze (ad es., antidepressivi).Il trattamento della fobia sociale prevede soprattutto l’impiego della psicoterapia di tipo comportamentale e anche di farmaci, anche in associazione. Nella psicoterapia di tipo comportamentale vengono utilizzate diverse tecniche, quali la desensibilizzazione sistematica, l’esposizione in vivo e in immaginazione e il social skills training.I farmaci di maggiore interesse nella terapia della fobia sociale sono gli antidepressivi (quali SSRI e RIMA) e i b-bloccanti. I b-bloccanti a prevalente azione periferica (ad es., atenololo) sono utili nel ridurre i sintomi somatici dell’ansia e possono essere indicati quando l’evitamento è limitato a poche situazioni specifiche.Per il trattamento dell’agorafobia, vedi
Disturbo di panico.
Psichiatra, Psicoterapeuta