FRONTALE, sindrome

Ogni lesione a carico del SNC, sia essa neoplastica, vascolare, demielinizzante, posttraumatica, ecc., si correla a taluni sintomi, neurologici e psichici, con maggior frequenza di altri, tali da facilitare la formulazione di una diagnosi localizzatoria precoce, confermabile strumentalmente.Il lobo frontale rappresenta la localizzazione più frequente dei tumori intracranici e quella in cui il disturbo psichico si palesa con la maggiore espressività e precocità, sia per un possibile silenzio protratto della sintomatologia neurologica sia per la particolare importanza nell’evoluzione biologica di tale struttura cerebrale: in effetti, in tale area una sintomatologia psichica tende a comparire prima dell’instaurarsi di un’ipertensione endocranica almeno nel 50% dei casi.I lobi frontali possono essere suddivisi in 2 principali aree: quella motoria o premotoria e quella prefrontale: quest’ultima comprende la corteccia paralimbica, localizzata nella porzione infero-mediale del lobo frontale, e l’area di associazione, posta nella porzione più anteriore del lobo frontale.Un interessamento dell’area motoria o premotoria genera sintomi quali deficit motori a carico degli arti, turbe sfinteriche, acinesia, mutismo, aprassia e afasia di tipo espressivo.Le lesioni in sede prefrontale causano invece prevalentemente disturbi mentali, rappresentanti la cosiddetta “sindrome del lobo frontale”.In essa, costituenti sintomatologici pressoché costanti sono rappresentati dal deficit attentivo, dalla fatuità e impulsività di pensieri e affettività, particolarmente enfatizzata in soggetti con già ridotta capacità di controllo nel periodo premorboso.In senso più generale, le lesioni orbitofrontali e anteromediali producono, in modo predominante, sintomi di tipo affettivo, mentre localizzazioni patologiche in sede dorsolaterale determinano più sovente riduzione della capacità intellettiva e perdita della flessibilità mentale.La patologia psichica del lobo frontale dunque genera profonde modificazioni nella personalità e nel comportamento dei soggetti: tuttavia, talora anche lesioni estese possono provocare scarsi disturbi clinici e proprio tale discrepanza può essere fonte di ritardo diagnostico di patologie talora chirurgicamente trattabili.Nel 50% circa dei casi, soprattutto per la localizzazione prefrontale, il quadro neuropsicologico appare come unico sintomo di una localizzazione tumorale.Il disturbo timico rappresenta il disturbo psichico più precoce e maggiormente correlato all’interessamento delle aree orbito-mesiali e dell’adiacente girus cinguli. Si manifesta di solito in forma di eccitamento, meno frequentemente in forma depressiva: i due poli estremi possono presentarsi, in tempi diversi, nello stesso soggetto. Esistono peraltro casi in cui l’espansività dell’umore può inserirsi paradossalmente su un fondo apatico.Le manifestazioni di tipo disinibitorio si palesano con amplificazione, sovente clamorosa, di tratti della personalità premorbosa, quali iracondia, prodigalità, ecc., sino al configurarsi di un quadro ipomaniacale contraddistinto da eccitamento, euforia, puerilità e tendenza al gioco di parole e alle facezie (Witzelsucht), sovente oscene. In altri casi, può esistere una clamorosa indifferenza verso le proprie condizioni cliniche, talora con tratti euforici: tale atteggiamento è tipico della sindrome moriatica (o moria frontale) descritta da Jastrowitz nel 1897. Nei casi in cui, invece, prevale la sintomatologia depressiva, questa assume le caratteristiche di tipo inibito con tendenza al mutismo, all’indifferenza e all’apatia: rari sono gli elementi francamente melanconici.È in tal senso importante ricordare proprio come la psicochirurgia abbia ricercato, nel paziente aggressivo non altrimenti contenibile, un miglioramento del quadro clinico attraverso varie tecniche lesionali dell’area fronto-orbitaria, atte a generare, in particolare, placidità e sottomissione.Anche il deficit intellettivo rappresenta un segno precoce e importante: esso risulta caratterizzato da:Deficit attentivo, con elevata distraibilità da parte degli stimoli ambientali e conseguente ipoconcentrazione. Risulta peraltro evidente come tale deficit sia gravemente inferente sul processo mnesico impedendo il corretto immagazzinamento del dato di memoria.Deficit mnesico, segno precoce e importante, non solamente interessante la memoria di fissazione, compromessa in modo ingravescente, ma anche come sequenziazione diacronica degli eventi passati. Ne derivano frequenti e importanti disturbi di confabulazione.Deficit intellettivo, con incapacità di astrazione concettuale, quindi di pianificazione teleologica, sovente valutato come decadimento demenziale.A livello del linguaggio, tali disturbi comportano gravi difficoltà nella capacità descrittiva, parallelamente a una riduzione della fluenza verbale, secondaria al difetto di impiego del patrimonio lessicale del soggetto. L’eloquio, raramente spontaneo (“afasia adinamica” di Luria), si limita a frasi semplici, scarsamente denotanti. Può comparire anche un disorientamento, che è soprattutto di tipo spaziale, divenendo anche temporale quando, sul disturbo localizzatorio, prevale la sindrome confusionale da ipertensione endocranica.Nelle patologie più gravi possono comparire stati francamente confusionali e demenziali, questi ultimi richiamanti una pseudo-paralisi progressiva senza delirio, soprattutto quando associati a una sindrome neurologica con disartria, paresi e disturbi oculari.Particolarmente rilevante è la possibilità di soggetti portatori di lesioni frontali (in particolare tumori) che presentino una sintomatologia psichica come unico segno clinico di esordio di malattia: in taluni casi, è la concomitante o successiva comparsa di altri segni, specie neurologici, a orientare la diagnosi verso una lesione cerebrale organica. Risulta dunque indispensabile, ai fini di una diagnosi quanto più precoce possibile, la conoscenza dei sintomi neurologici focali che possono accompagnare, o seguire, il disturbo psichico da lesione frontale.Le manifestazioni convulsive nelle lesioni frontali (specie nei tumori) sono particolarmente frequenti, potendo comparire sino nel 50% dei casi e potendo rappresentare il primo, e talora, l’unico sintomo specialmente nelle neoplasie a evoluzione lenta. Possono manifestarsi sia come crisi motorie parziali sia come crisi generalizzate.Il più frequente dei deficit motori è rappresentato dalla paresi di tipo centrale del nervo faciale controlaterale alla sede della lesione, per la particolare meiopragia di sede della corrispondente area di rappresentazione corticale rolandica.Quando la sede lesionale risulta essere più posteriore, il deficit può riguardare anche il distretto brachiale o crurale, sino a interessare talora tutto un emilato.Fra i disturbi dell’equilibrio caratteristica è l’atassia statica e dinamica (atassia frontale) derivante dal coinvolgimento delle vie fronto-ponto-cerebellari.Per interessamento prevalente del piede della terza circonvoluzione frontale dell’emisfero dominante possono precocemente manifestarsi anche disturbi afasici, inizialmente transitori e successivamente sfocianti in un’afasia espressiva.Altri segni di lesione frontale sono rappresentati da disturbi del tono muscolare, prevalentemente con ipotonia, comparsa di riflessi patologici (quali quello di prensione forzata [grasp reflex] e della “calamita”).Importanti, anche per il rischio di interpretazioni diagnostiche funzionali, sono taluni disturbi vegetativi, quali la bulimia, alcune turbe del tono e della motilità gastrica, turbe genitali e metaboliche (da interessamento della regione ipofisaria e infundibolare), nonché un’eventuale incontinenza sfinterica, per lo più urinaria, la cui patogenesi può essere attribuita sia a una lesione del lobulo paracentrale sia a un’indifferenza psichica verso gli stimoli minzionali.