Tale definizione corrisponde alla Classificazione di Dyck (1975) delle Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathies (HSAN). Comprende un gruppo di affezioni ereditarie caratterizzate da dolori lancinanti, ulcere trofiche, osteomielite e osteolisi dei piedi e delle mani, fratture da trazione, episodi ricorrenti di cellulo-linfangite, insensibilità al dolore. Tali sintomi entrano in diagnosi differenziale con la siringomielia, la lebbra e la tabe dorsale. La classificazione di Dick è attualmente oggetto di controversie sia perché dedica lo stesso risalto a patologie relativamente frequenti come il tipo I e a condizioni rarissime come il tipo V, sia perché propone uno smembramento di patologie accomunate dal sintomo dominante dell’analgesia dolorifica, sia perché non considera altre numerose forme di interesse clinico variabile quali: la neuro-artropatia degli indiani Navajos, la neuropatia sensitiva ereditaria con cheratite neurotrofica, le neuropatie sensitive legate al cromosoma X, le neuropatie sensitive ereditarie “plus” (varietà associate a demenza, ritardo mentale, paraplegia spastica, atrofia cerebellare, sordità, atrofia peroneale, ecc.). Per tutte queste forme non esiste terapia eziologica; gli unici provvedimenti da adottare sono volti a evitare le infezioni, le mutilazioni apicali e le fratture.Classificazione di Dyck (1975)HSAN tipo I: Polineuropatia sensitiva mutilante dominante degli adultiHSAN tipo II: Polineuropatia sensitiva mutilante recessiva dell’infanziaHSAN tipo III: Disautonomia familiare di Riley-DayHSAN tipo IV: Analgesia congenita con anidrosiHSAN tipo V: Analgesia congenita con turbe trofichePolineuropatia sensitiva mutilante dominante degli adulti o HSAN tipo I. Conosciuta anche come malattia di Thévenard dagli autori francesi. A eredità autosomica dominante, con alta frequenza di casi apparentemente sporadici, esordisce insidiosamente nella 2a o 3a decade della vita con lesioni cutanee dei piedi e successiva comparsa di ulcere perforanti a livello dei punti di appoggio (I e V articolazione metacarpo-falangea, tallone) con il classico quadro del “mal perforante plantare”, benché molti pazienti non riferiscano dolore, ed evoluzione verso l’osteomielite e l’osteolisi. Si osserva anestesia distale “a calza”, con maggiore interessamento della sensibilità termo-dolorifica rispetto a quella tattile e propriocettiva, e anidrosi. I riflessi osteo-tendinei degli arti inferiori sono progressivamente aboliti. La forza muscolare è solo lievemente ridotta, rara l’andatura steppante. Raramente, nel corso dell’evoluzione vengono interessate anche le mani. L’aspettativa di vita non è diminuita. Dal punto di vista neurofisiologico, le velocità di conduzione nervosa motoria sono normali, quelle sensitive diminuite o non valutabili; il potenziale evocato sensitivo è diminuito in ampiezza o assente. La biopsia del nervo evidenzia perdita delle fibre mielinizzate di piccolo diametro e delle fibre amieliniche con degenerazione assonale e demielinizzazione segmentaria. Dal punto di vista anatomo-patologico, sono stati riportati diminuzione dei piccoli neuroni dei gangli delle radici dorsali a livello lombosacrale e assottigliamento delle radici posteriori, dei nervi periferici e dei cordoni posteriori.La sindrome conosciuta in Francia come “m. di Bureau e Barrière”, osservata in maschi etilisti inseriti in ambienti sociali degradati, è riconducibile a una neuropatia sensitiva mutilante dell’adulto aggravata dalle scarse condizioni igieniche.Polineuropatia sensitiva mutilante recessiva dell’infanzia o HSAN tipo II. Malattia a ereditarietà autosomica recessiva, ma talora a comparsa sporadica, esordisce nell’infanzia con apparente insensibilità al dolore. L’inizio della deambulazione può essere ritardato e i primi movimenti atassici. Caratteristicamente ulcerazioni, mutilazioni e paterecci interessano le mani e i piedi, in particolare i polpastrelli delle dita. Tutte le forme di sensibilità vengono colpite, ma soprattutto quella tattile, a livello delle 4 estremità e del tronco. I riflessi osteo-tendinei sono tutti aboliti. Le lesioni istopatologiche coinvolgono tutte le fibre mielinizzate e solo accessoriamente quelle amieliniche. L’evoluzione è variabile.Disautonomia familiare di Riley-Day o HSNA tipo III. Malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva, tipica degli ebrei aschenaziti, si manifesta fin dalla nascita con disturbo della suzione, ritardo della crescita, infezioni ricorrenti. È caratterizzata da diminuzione o abolizione delle sensibilità termica e dolorifica, con sensibilità tattile relativamente mantenuta, e riduzione delle velocità di conduzione motorie, associate a importanti turbe del sistema nervoso autonomo, in particolare deficit della termoregolazione con elevazioni termiche inspiegate, polmoniti, mancanza di lacrime, ulcere corneali, ipersudorazione, labilità della pressione arteriosa con ipotensione ortostatica, turbe della deglutizione, dilatazione dell’esofago e dell’intestino, vomito ricorrente. Si osservano inoltre disturbi neuropsicologici, arresto della crescita, assenza di papille fungiformi sulla lingua. La biopsia nervosa dimostra una scomparsa delle fibre amieliniche e la riduzione delle piccole fibre mielinizzate. Nei casi autoptici si è osservato uno spopolamento neuronale a livello dei gangli simpatici e parasimpatici e, meno, dei gangli sensitivi. Le anomalie biochimiche depongono per un deficit di dopamina beta-idrossilasi, l’enzima che trasforma la dopamina in noradrenalina.Analgesia congenita. È definita dall’assenza completa e globale di qualsiasi sensazione dolorosa fin dalla nascita. La trasmissione ereditaria è probabilmente di tipo autosomico recessivo. L’analgesia può essere isolata o associata a turbe disautonomiche (HSAN tipo IV) o a disturbi trofici (HSAN tipo V). La prima forma è caratteristica dell’indifferenza congenita al dolore, sindrome non riconosciuta come autonoma da Dyck, in cui l’esame obiettivo evidenzia l’assenza del carattere spiacevole del dolore, senza reazione di fuga, né tachicardia, ipertensione arteriosa o tachipnea. Tuttavia, il paziente è in grado di distinguere il tocco della punta dell’ago rispetto a quello dell’estremità smussa e le variazioni termiche. I riflessi osteo-tendinei sono conservati. L’assenza del segnale di allarme “dolore” determina in questi pazienti bruciature, automutilazioni, fratture, nonché mancata evidenziazione di ascessi appendicolari o infarti miocardici. Non si sono evidenziate turbe psichiatriche, quali un’indifferenza affettiva, né alterazioni del sistema nervoso centrale. Il naloxone, antagonista morfinico, fa scomparire l’analgesia e diminuire la soglia del riflesso nocicettivo. In base a questa osservazione, l’ipotesi eziopatogenetica più recente presuppone un’iperfunzione tonica del sistema endorfinico encefalico. Le forme di analgesia associate ad anidrosi, ipotensione ortostatica e disturbi della termoregolazione sarebbero caratterizzate, dal punto di vista anatomo-patologico, da perdita di fibre mielinizzate di piccolo calibro e di fibre amieliniche, spopolamento dei gangli delle radici posteriori, assenza dei fasci di Lissauer, assottigliamento dei fasci del nucleo discendente del trigemino. Le ghiandole sudoripare sono presenti, ma non innervate. L’analgesia associata a turbe trofiche delle estremità sarebbe dovuta a una compromissione selettiva delle fibre mielinizzate di piccolo calibro.

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