ENCEFALITI DA MICETI

I funghi sono microrganismi che appaiono come una massa (micelio) di filamenti ramificati (ife): di essi solo alcuni causano patologia umana, per lo più in pazienti con deficit immunologici e comportando frequentemente un crescente coinvolgimento del SNC. L’incremento osservato negli ultimi anni della frequenza di comparsa delle e. da miceti è correlato a svariati fattori, quali le terapie antibiotiche, che hanno modificato l’equilibrio fra batteri e funghi a favore di questi ultimi, e il prolungamento di determinate patologie (neoplastiche, immunitarie, metaboliche), in cui la riduzione delle difese immunologiche, spontanea o iatrogenica, può determinare condizioni favorevoli allo sviluppo di una patologia micotica.Le caratteristiche flogistiche dei diversi tipi di microrganismi sono abbastanza omogenee, assumendo un carattere prevalentemente produttivo: si osservano tanto forme di tipo meningo-encefalitico, quanto aspetti pseudo-tumorali, conseguenti ad ascessi e granulomi micotici.Le principali e. da miceti comprendono criptococcosi, candidosi, actinomicosi e nocardiosi, mucormicosi e aspergillosi.Responsabile delle criptococcosi è il Cryptococcus neoformans, che è la causa più frequente di meningo-encefalite da miceti. L’infezione risulta favorita da condizioni predisponenti quale, nella gran parte dei casi, l’AIDS, ma anche in corso di tumori linfoproliferativi, trapianti d’organo accompagnati da terapia immunosoppressiva, terapie corticosteroidee, diabete mellito, sarcoidosi, ecc. Il criptococco è presente in varie localizzazioni, ma soprattutto nelle deiezioni di piccione essiccate: l’infezione può essere contratta per inalazione del micete attraverso i polmoni e l’infezione primaria risultare lieve o con caratteristiche simil-influenzali. Abitualmente, poi, il criptococco raggiunge il cervello da focolai polmonari, in una percentuale di oltre l’80% dei casi, a seguito di un elevatissimo neurotropismo che ne giustifica la prevalenza fra tutte le infezioni fungine del SNC. Dopo un quadro acuto, meningeo o meningo-encefalitico, con presenza di cellule giganti e fagociti, si realizza una granulomatosi a estensione e localizzazione varia, con andamento clinico pseudo-tumorale (criptococcoma). Il criptococco presenta una capsula polisaccaridica con potere antifagocitario, correlabile alla scarsa risposta tissutale infiammatoria e base sia per il test antigenico, sia per le colorazioni diagnostiche. La diagnosi definitiva si basa sulla positività colturale del liquor: il criptococco, a rapida crescita, può essere identificato nelle colture già nell’arco di una settimana. Tuttavia, nei tre quarti dei pazienti, specie negli immunodepressi, l’elevato numero di microrganismi nel sedimento liquorale consente una diagnosi presuntiva con adatte colorazioni (ad es., india ink). La diagnosi può anche essere posta, sia nel siero sia nel liquor, mediante test di agglutinazione verso l’antigene capsulare, che risulta positivo in oltre il 90% dei casi. Il trattamento è basato sull’utilizzo di amfotericina B, talora associata a 5-fluorocitosina.Nelle candidosi l’infezione è dovuta ad almeno 10 diverse specie di Candida, che abitualmente fa parte della normale flora intestinale e diviene patogena a seguito di un’alterazione delle difese immunitarie dell’ospite. L’infezione si diffonde dal cavo orale (mughetto) al polmone da dove, per via ematogena, raggiunge il tessuto nervoso, ove si sviluppa frequentemente una meningite e, più raramente, focolai encefalitici di tipo flogistico-necrotico con trasformazione successiva di tipo ascessuale o granulomatosa. Altra linea infettiva è quella direttamente circolatoria a partenza da intestino e tratto urinario.Della coccidioidomicosi è responsabile il Coccidioides immitis, geograficamente limitato ad alcune aree aride del Sud degli Stati Uniti, Centro e Sud-America. L’organismo può crescere in forma di muffa sul terreno ed essere trasportato dal vento: l’infezione avviene per inalazione e con il passaggio del microrganismo, alla temperatura corporea, da muffa a lievito, con successiva invasione del parenchima polmonare, specialmente nei soggetti immunodepressi, con disseminazione linfonodale e/o ematica e localizzazioni meningo-cerebrali. Negli individui con normali difese immunitarie, invece, il quadro può talora limitarsi a una sindrome di tipo simil-influenzale. La meningite da C. immitis è la forma più grave della malattia, risultando spesso incurabile anche nei soggetti con adeguata difesa immunitaria: si manifesta sia in forma acuta, circa 3 mesi dopo l’infezione primaria, sia, più spesso, in forma cronicizzante, con periodi alternanti di esacerbazione e remissione. La diagnosi di certezza viene posta sulla base dell’esame colturale e del sedimento liquorale, non sempre facili per la ridotta carica infettiva. Ausilio diagnostico può derivare dall’elevata sensibilità (75-95%) del test di fissazione del complemento sul liquor. La terapia è essenzialmente rappresentata dall’amfotericina B per via endovenosa e intratecale (attraverso un catetere inserito chirurgicamente a livello del ventricolo laterale), mentre anche promettente appare l’utilizzo orale di nuovi antimicotici (fluconazolo, itraconazolo).Delle actinomicosi e nocardiosi sono responsabili le Actinomycetaceae, comprendenti i generi Actynomices e Nocardia. In tali forme si osservano ascessi, multipli o solitari, associati a processi osteomielitici e, più raramente, veri granulomi (actinomicomi). Peculiari sono gli aspetti istopatologici dei cosiddetti granuli di zolfo, composti da un fitto intreccio pseudomiceliale con ife disposte radialmente.La mucormicosi rappresenta una ficomicosi causata dal genere Rhizopus, che vede come fattori predisponenti le patologie dismetaboliche (soprattutto l’acidosi diabetica per la sede meningo-cerebrale, le terapie immunosoppressive e i tumori ematici per le altre localizzazioni). Caratteristico risulta l’interessamento vasale con frequenti trombosi causate dalla crescita endovasale del fungo, a cui possono conseguire rammollimenti cerebrali. Talora la crescita rinocerebrale delle muffe genera una massa con azione erosiva a livello dei seni paranasali, con invasione cerebrale secondaria determinante rapidamente coma e morte (sino al 50% dei casi) se non trattata con estesa toilette chirurgica e adeguata terapia antifungina.Nelle aspergillosi risulta più frequentemente patogeno per l’uomo Aspergillus fumigatus, specie in concomitanza di infezioni bronco-polmonari, malattie dismetaboliche e immunodeficitarie. I quadri anatomo-patologici e clinici sono di tipo simil-tumorale, mentre rare risultano forme meningo-encefalitiche acute. Nell’ambito del granuloma è tipica la presenza di ife fungine intrecciate in aree necrotiche circondate da reazione istiocitaria.Il quadro psichico osservabile nelle micosi cerebrali diffuse risulta essere non caratteristico e riferibile a una psicosi organica, per lo più in soggetti debilitati in corso di altra patologia sistemica. Nelle forme, invece, in cui l’andamento granulomatoso assume aspetti pseudo-tumorali, la sintomatologia, focale e generale, risulta essere quella di un processo occupante spazio.L’istoplasmosi è dovuta a Histoplasma capsulatum, frequente in alcune aree degli Stati Uniti, che cresce come muffa e, quando inalato, si trasforma in lievito infettando il polmone e diffondendosi per via ematica. La localizzazione prevalente riguarda il sistema reticoloendoteliale, mentre l’interessamento, prevalentemente meningitico, del SNC è raro, a eccezione dei pazienti immunodepressi, specialmente se portatori di AIDS.Analoghe caratteristiche di diffusione e infezione sono quelle della blastomicosi, di cui è responsabile il Blastomyces dermatitidis. Esistono 3 quadri clinici neurologici, rappresentati da piogranulomi focali, ascessi epidurali o spinali e meningiti essudative o croniche. A differenza delle altre infezioni fungine, il liquor può dimostrare un aumento misto, piuttosto che solo linfocitario, della pleiocitosi.