ENCEFALITI

Le encefaliti rappresentano la patologia infettiva dell’encefalo e, sovente si accompagnano ad altri processi infiammatori a carico delle meningi (vedi
Meningiti) e del midollo (vedi
Mieliti), sino a configurarsi talora in quadri flogistici compositi (meningo-encefaliti, encefalo-mieliti, mielo-encefalo-mieliti).Le encefaliti, pur differenziandosi per patogenesi e sintomatologia, dimostrano alcune caratteristiche anatomo-patologiche e cliniche comuni alle differenti forme, quali, ad esempio, la costanza istopatologica di un complesso infiammatorio primario e la presenza di un complesso di sintomi psichici afferenti al quadro delle sindromi mentali organiche.Per encefalite si intende dunque un processo infiammatorio a carico del sistema nervoso centrale, caratterizzato dalla comparsa di infiltrazione perivasale, risposta microgliale, modifiche della permeabilità vasale e della barriera emato-encefalica (BEE) , con presenza di essudato ed edema. Risultano inoltre presenti modificazioni degli elementi neuronali in senso regressivo (perdita neuronale) e degli elementi astrocitari in senso progressivo (reazione gliale proliferativa, fibrillo-genetica), talora demielinizzazione.Un danno assonale può determinare una cromatolisi centrale della sostanza di Nissl a livello del neurone, con un parallelo spostamento del nucleo alla periferia. Contemporaneamente, l’assone presenta una frammentazione del cilindrasse e della guaina mielinica (degenerazione walleriana). Un iniziale incremento del metabolismo proteico cellulare rappresenta il tentativo neuronale di rigenerare la fibra nervosa distrutta: tale fenomeno di “irritazione cellulare primaria”, inizialmente reversibile, conduce invece, in caso di persistenza della noxa patogena, ad atrofia completa.In corso di flogosi acuta può presentarsi un’alterazione dei neuroni (akute Zellschwellung di Nissl), con cellule che si dimostrano rigonfie, con tigroide sparsa e nuclei molto evidenti in una cellula pallida. Tale rigonfiamento acuto può evolvere in una grave alterazione cellulare (schwere Zellveraenderung di Nissl), con addensamento cromatinico, nucleo picnotico e citoplasma raggrinzito a contorni irregolari.Di fronte a una noxa patogena, la glia tende invece a presentare reazioni di tipo tanto regressivo quanto progressivo. Le prime consistono in fenomeni degenerativi, quali ad esempio la clasmatodendrosi astrocitaria (perdita dei dendriti e rigonfiamento cellulare), la degenerazione mucoide dell’oligodendroglia (rigonfiamento cellulare con aspetto poliglobulare) o, ancora, lo sfaldamento cellulare dell’epitelio ependimale e dei plessi corioidei.I fenomeni progressivi astrogliali si evidenziano con una reazione iperplastica e/o ipertrofica con sviluppo di citoplasma e di processi (astrociti reattivi). Così è possibile riconoscere elementi astrocitari voluminosi (astrociti gemistociti) o “rosette e prati gliali” (Gliarasen degli autori tedeschi). Il fitto feltro di fibrille gliali conduce a una “gliosi fibrosa”, che risulta isomorfa o anisomorfa, a seconda che conservi o meno la pregressa organizzazione strutturale del tessuto. Abitualmente, l’isomorfismo viene mantenuto nei processi a lento decorso, mentre la gliosi diventa necessariamente anisomorfa nei processi acuti con distruzione parenchimale. Alcune volte, come ad esempio nelle leucoencefaliti, l’intensa gliosi non rappresenta una reazione riparativa, ma un fenomeno primario a genesi virale o dismetabolica.Il processo infiammatorio dimostra inoltre, a livello cerebrale, alcune caratteristiche peculiari sul versante anatomo-istologico e immunitario, sia per la rapida e imponente sintomatologia da edema, anche correlata all’assenza di vasi linfatici, sia per la presenza della BEE, che interferisce tanto sulla risposta immunitaria e tissutale quanto sulla risposta terapeutica. La BEE esercita una funzione di difesa e filtro meccanici, interponendosi fra torrente vascolare e parenchima cerebrale, risultando formata dall’endotelio capillare, dai processi astrocitari e dalle rispettive membrane vasali. Durante il processo flogistico può verificarsi una perdita di tale difesa a seguito dell’alterazione dell’integrità strutturale della BEE e, contestualmente, la mancanza di elementi connettivali rende poco efficace una pronta reazione difensiva finalizzata a circoscrivere e limitare il danno iniziale.Oltre alla BEE, un’altra struttura implicata nel processo infiammatorio è lo spazio perivasale di Virchow-Robin, che risulta delimitato internamente dall’avventizia dei vasi ed esternamente da un sottile strato di fibre collagene. Tale spazio si dimostra virtuale in assenza di patologia, quale un’invaginazione per continuità dello spazio subaracnoideo, che consente un passaggio di cellule e proteine dal tessuto nervoso al liquor. In corso di flogosi lo spazio di Virchow-Robin diviene invece reale e, a tale livello, possono evidenziarsi differenti elementi cellulari di origine ematica.La sintomatologia delle encefaliti risulta caratterizzata da vari gruppi di sintomi, rappresentati dai sintomi generali dello stato infettivo nonché da sintomi meningei, neurologici e psichici. La sintomatologia generale del quadro infettivo, prevalente nella fase iniziale, risulta costituita da segni clinici (quali ipertermia, astenia, anoressia, ecc.) e dall’alterazione di alcuni parametri ematochimici (quali aumento numerico dei globuli bianchi, incremento della velocità di eritrosedimentazione, incremento delle a2 proteine, ecc.). I sintomi meningei sono quelli delle meningiti primitive, cioè rigidità nucale, cefalea, alterato atteggiamento posturale, oltre ai segni semeiotici classici quali di Binda, Lasegue, Kernig, Brudzinski, ecc. La sintomatologia neurologica può evidenziarsi con una sofferenza diffusa e/o focale. La sofferenza diffusa si estrinseca in disturbi dello stato di coscienza, di entità variabile, con sintomi psicorganici ed episodi convulsivi anche generalizzati, più frequenti in età infantile. La sintomatologia focale si manifesta con sintomi neurologici derivanti dalla lesione di aree specifiche, quindi deficit motori di tipo piramidale, turbe del tono, deficit di nervi cranici, episodi comiziali parziali, sintomi vegetativi da interessamento ipotalamico, ecc. I sintomi psichici secondari a un processo encefalitico possono confondersi con il quadro generale dell’affezione o assumere un ruolo dominante (forme psichiche): in ogni caso, il quadro psicopatologico, anche se clinicamente significativo, si dimostra abitualmente come aspecifico, essendo il sintomo più frequente e tipico rappresentato dalla confusione mentale. Solamente alcune forme, più frequenti nel passato, quali l’encefalite luetica (vedi
Neurolue) e quella epidemica, possono dimostrare connotazioni cliniche particolari, alcune di rilevanza storica, in quanto collegate allo studio dei correlati fra sintomi psichici e substrati organici a livello encefalico.L’esordio e il decorso della patologia infiammatoria dell’encefalo risultano estremamente variabili, a seconda dell’eziologia e delle difese immunitarie dell’individuo: la maggior parte dei casi esordisce con la sintomatologia infettiva generale, che, in modo più o meno conclamato, può poi complicarsi con i sintomi della serie neuromeningea.Anche l’esito risulta variabile, con forme dimostranti una risoluzione completa e altre con sequele neurologiche anche a distanza, ad esempio con la comparsa, anche dopo mesi o anni, di un focolaio irritativo parenchimale con esito in crisi comiziali, per lo più parziali. Nei casi più gravi l’esito può essere mortale.Gli agenti responsabili di un’encefalite possono essere rappresentati da virus, rickettsie, batteri, funghi e protozoi.Talune forme, ad esempio quelle perivenose, possono invece essere correlate a un processo di sensibilizzazione di tipo immuno-allergico verso antigeni localizzati a livello del SNC, senza una reale localizzazione in situ dell’agente patogeno.La via di penetrazione più frequente risulta essere quella ematogena, ad esempio nel corso di una vasculite a opera di batteri, rickettsie o funghi. Anche i virus possono impiegare tale via, superando la parete vasale trasportati da fagociti o dopo proliferazione nelle cellule endoteliali. Un’invasione virale liquorale diretta può avvenire attraverso i plessi corioidei, mentre la via nervosa, lungo l’interstizio del nervo o lungo il perinervio, è stata dimostrata solamente per il virus rabbico. Per contiguità o continuità, possono giungere al tessuto nervoso agenti patogeni (batteri, funghi e protozoi) da focolai oro-faringei, dall’orecchio medio, ecc., o da lesioni encefaliche sia traumatiche sia chirurgiche.La classificazione delle encefaliti continua a essere un problema non del tutto risolto, in quanto nessuno dei criteri proposti (anatomico, anatomo-patologico, eziologico) si è rivelato congruo per identificare correttamente tutte le differenti forme di encefalite conosciute. Il criterio anatomico, infatti, consente esclusivamente la suddivisione delle encefaliti in forme a prevalente localizzazione nella sostanza grigia (polioencefaliti), a prevalente localizzazione nella sostanza bianca (leucoencefaliti), a localizzazione ubiquitaria (panencefaliti) oppure a seconda della prevalente localizzazione encefalica (encefalite), o con diffusione alla struttura meningea (encefalo-mielite o meningo-encefalite), oppure con diffusione al midollo (encefalo-mielite): tale criterio si dimostra dunque troppo aspecifico per una precisazione nosografica. Per contro, una classificazione anatomo-patologica, con le definizioni di sierosa, necrotica, emorragica, purulenta, granulomatosa, pone maggiormente in rilievo il carattere della risposta infiammatoria più che la diversa eziopatogenesi sottostante. Il criterio eziologico, pur non risultando del tutto congruo, in quanto non è nota la patogenesi di tutte le encefaliti, è comunque quello più utilizzato. Una classificazione in tal senso delle encefaliti comprende:Encefaliti virali, sia a serbatoio virale extraumano (da arbovirus, rabbia, endemiche italiane), sia a serbatoio virale umano (da herpes simplex e zoster, da virus della ghiandola salivare (da influenza, da enterovirus, da parotite, da virus dell’epatite, della rosolia, da virus HIV, ecc.), sia ancora quelle a eziologia virale sospetta (von Economo, mononucleosi, uveo-nevrassiti, graffio di gatto) e, in ultimo, quelle da virus lenti (Creutzfeldt-Jacob, panencefalite sclerosante subacuta, leucoencefalite multifocale progressiva).Encefaliti allergiche o perivenose da malattie esantematiche (morbillo, parotite, scarlattina, varicella, rosolia, ecc.) e quelle da vaccinazioni (antirabbica, antipolio Sabin, antimorbillo).Encefaliti batteriche , quali quella suppurativa diffusa e l’ascesso cerebrale e quelle non suppurative.Encefaliti da rickettsie .Encefaliti da spirochete (meningoencefalite luetica).Encefaliti da protozoi (amebe, plasmodi, tripanosomi, toxoplasma).Encefaliti da miceti (da criptococcosi, istoplasmosi, moniliasi, actinomicosi, ecc.).Neurolue (quadri meningei, vascolari e parenchimali: paralisi progressiva e tabe dorsale)Encefaliti granulomatose (tubercolari, proliferative [istiocitosi X], infiammatorie).La diagnosi di encefalite, oltre che sulla base dei dati clinici precedentemente descritti, può essere confortata da alcuni esami strumentali e di laboratorio (EEG, liquor, TC, RM).Fra di essi, l’elettroencefalogramma (EEG) fornisce solamente informazioni aspecifiche sulla presenza di una sofferenza generale diffusa, con presenza di attività lenta, continua o subcontinua, a 0,5-3 c/sec, di voltaggio elevato su tutto lo scalpo. Un’eventuale sofferenza localizzata si associa talora a focolai di onde puntute e onde lente in una particolare area cerebrale che, nella fase acuta, può essere inscritta in un tracciato globalmente alterato, mentre nelle forme croniche, o negli esiti, tali anomalie possono presentarsi inserite su un fondo ai limiti della norma. In talune forme, invece, quali ad esempio la m. di Creutzfeldt-Jakob e la panencefalite sclerosante subacuta, il tracciato EEGrafico dimostra un aspetto così peculiare da contribuire alla formulazione della diagnosi clinica: nella m. di Creutzfeldt-Jakob i normali ritmi di fondo vengono sostituiti da un’attività lenta diffusa e da punte lente cicliche ogni 1-2 secondi. Nella panencefalite sclerosante subacuta si evidenzia la comparsa periodica di parossismi di onde lente a elevato voltaggio (“delta periodico”), 6-8 volte al minuto circa, intercalate a punte, su un tracciato globalmente rallentato.La ripetizione del tracciato EEG nel corso di un’encefalite può risultare utile, sia per monitorare la compromissione encefalica durante il decorso della malattia, sia per evidenziare nel decorso della malattia, la possibile comparsa di focolai epilettogeni, conseguenti agli esiti del danno parenchimale, anche a distanza di tempo dall’evento acuto.L’esame del liquor cefalorachidiano si dimostra patologico quando è presente un coinvolgimento del distretto meningeo nella patologia infiammatoria: la presenza di un liquor normale non rappresenta dunque un elemento di esclusione nel confronto di un episodio encefalitico in atto. Le alterazioni sono rappresentate da un’ipercellularità prevalentemente linfocitaria, compresa fra i 20 e i 100 elementi per mm3, e da un aumento delle proteine. L’elettroforesi delle proteine fornisce dati significativi solamente in forme particolari, quali la PESS e la m. di Creutzfeldt-Jakob. Le aree di flogosi vengono evidenziate alla tomografia computerizzata (TC) in modo aspecifico, come zone di bassa densità, scarsamente delimitate, con effetto di massa e un modesto e disomogeneo arricchimento con mezzo di contrasto. L’impiego del mezzo endovenoso di contrasto radiologico permette di valutare lo stato della barriera ematoencefalica ed evidenziare, ad esempio, la neovascolarizzazione del tessuto di reazione di una capsula ascessuale. La TC rimane anche un importante strumento di screening quando le condizioni cliniche del paziente (età infantile, mancanza di collaborazione, presenza di pacemaker, claustrofobia, necessità di rapida esecuzione, ecc.) rendano più problematico l’impiego della RM. Altre indicazioni sono la maggiore sensibilità della TC, rispetto alla RM, nell’evidenziare le calcificazioni, ad esempio nell’ambito dello stadio larvale della cisticercosi (vedi
Encefaliti da elminti), in altre infezioni croniche e nelle fasi avanzate di infezioni congenite. In caso di ascesso cerebrale è invece possibile evidenziare, intorno alla cavità, una capsula iperdensa, meglio evidenziata dopo mezzo di contrasto e circondata da edema. Il tubercoloma (vedi
Encefaliti granulomatose) appare come un’immagine di placca, assumente il contrasto, sovente associato, nel corso di una meningite tubercolare, a un’evidenziazione delle meningi basali che si presentano ispessite, con allargamento degli spazi liquorali sino talora all’idrocefalo. Nell’encefalite erpetica (vedi
Encefaliti da herpes virus) la TC evidenzia un’area, scarsamente definita, di ipodensità, prevalentemente localizzata nelle aree anteriori e mediali del lobo temporale e difficilmente riconoscibile prima di alcuni giorni dall’esordio, periodo dopo il quale diviene anche apprezzabile l’arricchimento col mezzo di contrasto, determinato dalla rottura della BEE. Più rara risulta l’evidenziazione dell’emorragia, spesso osservata sul piano istopatologico. Nella cisticercosi la fase acuta intraparenchimale si rileva come una zona di ridotta densità, ma dopo l’iniezione del mezzo di contrasto, tali aree possono evidenziarsi in modo omogeneo o in forma anulare. Alla morte del parassita le lesioni si mostrano calcificate e sono evidenziabili nelle aree corticali e sottocorticali. Le cisti intraventricolari e subaracnoidee mostrano una densità simil-liquorale, con una membrana molto sottile che raramente dimostra arricchimento dopo m.d.c.Nelle infezioni fungine talora la ridotta immunocompetenza dell’ospite determina una rapida diffusione, con quadri TC scarsamente specifici. Ad esempio, nell’ascesso da Aspergillus sovente non risulta ben reperibile l’anello di arricchimento, molto evidente nei soggetti con meccanismi di difesa integri.Nel corso di AIDS con interessamento cerebrale, alla TC possono comparire lesioni parenchimali focali in forma di anello o di aree iperdense con edema ed effetto massa. Molto frequenti sono tali immagini patologiche, a livello del confine fra sostanza grigia e sostanza bianca o all’interno dei gangli basali, nel corso di toxoplasmosi.La risonanza magnetica (RM) evidenzia con maggiore precisione le aree di flogosi rispetto alla TC: la componente edematosa del tessuto viene rilevata come un abnorme segnale di elevata intensità alle immagini T2 pesate e, laddove presenti, sono anche evidenziabili le microemorragie susseguenti alla congestione vasale. Evidente risulta l’eventuale effetto massa sulle strutture limitrofe.Nel caso di un ascesso cerebrale, la RM è in grado di evidenziarne la struttura capsulare, distinguendone il carattere emorragico o meno. Chiaro risulta il contenuto piogenico dell’ascesso e dell’edema vasogenetico intorno alla lesione. Il mezzo di contrasto paramagnetico determina una migliore valutazione della capsula, dimostrando un’iperintensità del segnale nelle sequenze T1 pesate.Il tubercoloma appare come un’area di segnale ad aumentata intensità nelle sezioni T2 pesate, mentre scarsamente evidente appare l’eventuale interessamento infiammatorio delle meningi e degli spazi subaracnoidei, se non con m.d.c. paramagnetico (gadolinium DTPA).Nell’encefalite erpetica la RM si dimostra, rispetto alla TC, in grado di evidenziare più precocemente le aree patologiche a livello frontale inferiore e temporale, attraverso un aumento del segnale nelle sezioni T2 pesate. Appare più definita la componente emorragica con iperintensità di segnale nelle sequenze T1- e T2-dipendenti. L’interessamento dei lobi temporali mediali con estensione sino all’isola di Reil e il risparmio del putamen sono ben evidenziabili attraverso le immagini assiali e coronali.Nella cisticercosi sono presenti quadri dimostranti lesioni cistiche a bassa densità con intensità di segnale simile al liquor e all’interno piccoli noduli murali a elevata intensità, rappresentanti gli scolici. Meno efficace, rispetto alla TC, risulta l’evidenziazione delle calcificazioni.Con la RM, l’infezione fungina da Aspergillus talora viene messa in evidenza attraverso l’osservazione di un interessamento concomitante dei seni sfenoidali, ben evidenziabile con tale tecnica, e un contiguo coinvolgimento del parenchima cerebrale.Nelle infezioni da AIDS la RM dimostra, analogamente alla TC, ma con maggiore sensibilità, le lesioni ascessuali da Toxoplasma, abitualmente multiple e di dimensioni variabili. Nella meningoencefalite da Cryptococcus è ben evidente l’allargamento ventricolare e delle cisterne basali, con caratteristiche sia idrocefaliche sia atrofiche e con frequente ipointensità della sostanza bianca periventricolare. Sovente tali soggetti dimostrano un quadro clinico di demenza. I quadri clinici di demenza in corso di AIDS sono talora sottesi da un’encefalite subacuta i cui quadri tomografici sono rappresentati da un’atrofia, di grado differenziato, con prevalente risparmio della sostanza grigia e interessamento della sostanza bianca, dei gangli basali, del cervelletto e del tronco. La RM evidenzia, inoltre, in tali casi, un allargamento degli spazi liquorali e anormalità alle sezioni T2 pesate con iperintensità della sostanza bianca, dei gangli basali e del parenchima cerebellare. Sempre nel soggetto con AIDS sono riscontrabili quadri di linfoma cerebrale o di metastasi da sarcoma di Kaposi.