Si tratta di un gruppo di affezioni primitive del muscolo, la cui specificità, riconosciuta dagli anni Cinquanta nell’ambito delle sindromi associate a ipotonia neonatale, riposa sulle caratteristiche anomalie morfologiche messe in evidenza dall’affinarsi delle tecniche istoenzimologiche e ultrastrutturali. Dal punto di vista clinico, si osservano abitualmente: importante ipotonia diffusa; artrogriposi ; deficit muscolare a volte modesto, a esordio precoce, a volte ante-natale (scarsità dei movimenti fetali), con evoluzione molto lentamente progressiva e talora tendente al miglioramento; abolizione dei riflessi osteotendinei e malformazioni ossee o sistemiche (lussazione congenita dell’anca, piede piatto o cavo, scoliosi torace carenato, ptosi palpebrale, palato ogivale). La creatina chinasi può essere normale o aumentata, di solito in maniera non marcata. L’EMG mostra sempre anomalie di tipo miopatico. L’ereditarietà segue modalità variabili. Per alcune di queste miopatie è stata riconosciuta un’anomalia genetica. Resta ancora da definire il momento di sviluppo embrionario e fetale durante il quale si costituiscono le anomalie strutturali specifiche di ciascuna affezione. Se ne distinguono varie forme.Miopatia a central cores. Descritta da Shy e Magee nel 1956, viene diagnosticata in bambini ipotonici con lieve deficit della muscolatura prossimale degli arti e riscontro, talora anamnestico, di ritardo della deambulazione, che può avvenire verso i 3-4 anni. Possono essere osservate retrazioni muscolari, malformazioni ossee e ipotonia facciale senza interessamento dei nervi cranici. Eccezionalmente l’esordio avviene in età adulta, con le caratteristiche di una miopatia dei cingoli. L’evoluzione è indolente. Non si riscontrano disturbi cardiaci o respiratori, né alterazioni delle capacità cognitive. La biopsia muscolare mostra la presenza dei tipici cores, zone di disorganizzazione miofibrillare, con assenza di attività ossidativa mitocondriale, localizzati in posizione centrale, più raramente periferica, interessanti tutta la lunghezza della fibra. L’anomalia strutturale interessa selettivamente le fibre di tipo 1, che sono predominanti per numero, ma discretamente ipotrofiche. L’ereditarietà è di tipo autosomico, dominante o recessivo, ma con predominanza clinica di casi femminili. Sono noti anche casi sporadici. L’anomalia genetica è stata localizzata sul braccio lungo del cromosoma 19, vicino al gene del recettore della rianodina, ritenuto responsabile dell’ipertermia maligna, condizione non raramente associata alla miopatia a central cores.Miopatia nemalinica. Descritta nel 1963, questa patologia non infrequente deriva il suo nome dal greco nema = bastoncello. Se ne conoscono 3 varianti cliniche principali:La forma infantile, la più comune, è caratterizzata da un’ipotonia poco ingravescente dei muscoli distali degli arti, dei muscoli del tronco e del capo, a eccezione degli oculomotori. Talora si può osservare un’amiotrofia distale. Sono frequenti i dismorfismi, quali faccia allungata e paretica, palato ogivale, piede cavo, cifoscoliosi. Si può assistere a una fase di peggioramento durante l’adolescenza, ma la malattia resta globalmente poco invalidante. La CK è normale, l’EMG di tipo miogeno.La forma neonatale si presenta come una grave ipotonia con disturbi respiratori responsabili della morte nei primi mesi di vita.Le forme dell’adulto possono manifestarsi con deficit muscolare diffuso e disturbi respiratori o con una distribuzione tipo scapolo-peroneale con steppage. Sono talora riferiti mialgie e crampi. Può essere associata una cardiomiopatia. La presentazione è per lo più sporadica. La CK è lievemente elevata.La biopsia muscolare ha valore diagnostico: si riscontra una netta predominanza di fibre di tipo I di calibro ridotto, contenenti numerose formazioni “a bastoncello”, della lunghezza massima di 3 µm, situati negli spazi sotto-sarcolemmali e intermiofibrillari, intensamente colorati dalla fucsina nella tricromica di Gomori, costituiti da materiale simile a quello delle strie Z: a-actinina e desmina. Sono state segnalate anomalie della catena leggera della miosina. I bastoncelli, non specifici di questa miopatia, possono essere osservati in altre affezioni: connettiviti, ipotiroidismo, m. di Parkinson, miopatia da azatioprina (AZT) durante la terapia dell’AIDS, nel miocardio di animali anziani.L’ereditarietà è per lo più di tipo autosomico dominante, a penetranza incompleta, legata probabilmente alla mutazione di un gene sul cromosoma 1 che interverrebbe nella regolazione dell’a-actinina.Miopatia centronucleare. Detta anche miopatia miotubulare, comprende forme clinicamente e geneticamente eterogenee. La denominazione deriva dalle anomalie istologiche caratterizzate dalla persistenza nell’adulto di cellule miotubulari tipiche della vita fetale e dalla centralizzazione dei nuclei che appaiono allineati in catenelle disposte longitudinalmente lungo la fibra muscolare. Intorno al nucleo centrale si osserva un tipico alone chiaro contenente glicogeno e mitocondri. La predominanza e l’ipotrofia delle fibre di tipo I è comune, come nelle altre forme di miopatia congenita. Si distinguono 3 forme cliniche principali, con età di esordio differenti:La forma neonatale, a eredità recessiva legata al cromosoma X, è rara, rapidamente fatale, caratterizzata da marcata ipotonia con disturbi della respirazione, della suzione e della deglutizione, diplegia facciale e oftalmoplegia.La forma più comune viene osservata nell’infanzia o nell’adolescenza. A esordio insidioso, spesso con ritardo nell’acquisizione della marcia, si caratterizza per un’ipotonia con deficit muscolare diffuso, a volte particolarmente importante a livello del collo, della loggia antero-esterna delle gambe, dei muscoli mimici e oculomotori. Una compromissione del sistema nervoso centrale sarebbe testimoniata dalla frequenza di epilessia, ma non è stato riportato ritardo mentale in questi pazienti. La CK è solo lievemente aumentata. L’EMG è di tipo miogeno e possono essere individuate scariche miotoniche che impongono una diagnosi differenziale con la miotonia di Steinert. L’evoluzione può variare da una sostanziale stazionarietà a forme più invalidanti con obbligo del paziente alla sedia a rotelle. Esistono forme sporadiche e forme a eredità per lo più autosomico-dominante.La forma a esordio tardivo, tra i 30 e i 60 anni, è sporadica e si manifesta come una miopatia dei cingoli o come una miopatia scapolo-peroneale. È lentamente progressiva.La patogenesi di queste miopatie sarebbe legata a un arresto della maturazione dei miotubi fetali alla 25a settimana di gestazione nelle forme neonatali e a un rallentamento del loro sviluppo e della loro innervazione nelle forme a esordio successivo.Miopatie a multicores o multiminicores. Definita dalle anomalie istopatologiche e dalla clinica, che può variare da un’ipotonia neonatale a un quadro tipo miopatia dei cingoli nell’infanzia e nell’adolescenza, è una forma per lo più sporadica, mentre i rari casi familiari sembrano legati a un’ereditarietà autosomica recessiva. Le lesioni morfologiche, costituite da piccole aree di disorganizzazione della striatura miofibrillare in alcuni sarcomeri, non sono patognomoniche, potendosi ritrovare in altre patologie, quali dermatomiosite, distrofie muscolari, ipertermia maligna, alcune miopatie endocrine, metaboliche o da farmaci.Miopatie a corpi citoplasmatici. La lesione morfologica, che si ritrova anche in altre patologie muscolari, rappresenta in questi pazienti la sola anomalia istopatologica e tali inclusioni citoplasmatiche sono particolarmente abbondanti, benché in numero molto variabile da un caso all’altro. Dal punto di vista clinico, il deficit muscolare si presenta con ipotonia nell’infanzia o più tardivamente in età adulta, è predominante a livello dei segmenti prossimali e può interessare anche i muscoli del collo. L’evoluzione è variabile da forme lentamente progressive a forme gravi con morte per insufficienza respiratoria. La creatina chinasi è spesso elevata e l’EMG rivela anomalie di tipo miogeno. Sulla biopsia muscolare si osservano i corpi citoplasmatici, che appaiono rossi alla colorazione tricromica di Gomori e hanno forma arrotondata. Possono interessare selettivamente le fibre di tipo I o quelle di tipo II. Sono costituiti da proteine della stria zeta, miofilamenti e desmina. In rari casi si osserva un accumulo selettivo di desmina, che si associa a un quadro clinico caratteristico (esordio dopo i 30 anni, deficit muscolare prevalentemente prossimale, cardiomiopatia) che permette di parlare di una miopatia da desmina.Miopatie da aggregati tubulari. Anche in questo caso, l’eponimo è legato a particolari inclusioni citoplasmatiche che, benché presenti in altre patologie neuromuscolari come le paralisi periodiche, rappresentano in questo gruppo di affezioni le uniche anomalie morfologiche riconoscibili sulla biopsia muscolare. Si tratta di voluminose inclusioni basofile contenenti tubuli di reticolo sarcoplasmatico proliferante, localizzate in sede sottosarcolemmale e intermiofibrillare. Clinicamente si distinguono 3 gruppi sindromici:Una sindrome caratterizzata da crampi e mialgie da sforzo, senza evoluzione miopatica e senza alterazioni metaboliche evidenziabili.Una sindrome con caratteristiche miasteniche.Una miopatia congenita a esordio infantile, familiare o sporadica, senza predominanza di genere, interessante i muscoli dei cingoli, senza caratteri atrofici. La creatina chinasi è normale o poco elevata e l’EMG è di tipo miogeno. Sono stati segnalati crampi da sforzo e alterazioni cardiache minori.Miopatia da disproporzione congenita di tipo di fibre. È un’entità nosologica discussa, caratterizzata da ipotonia neonatale con artrogriposi, malformazioni e infezioni respiratorie ricorrenti. Il deficit muscolare, diffuso, si stabilizza verso l’età di 2 anni e in alcuni casi tende al miglioramento. La creatina chinasi e l’EMG possono essere normali. La biopsia muscolare rivela una predominanza di fibre di tipo 1, ipotrofiche, mentre le fibre di tipo 2, minori di numero, appaiono ipertrofiche.Altre miopatie congenite. Elenchiamo qui alcune forme rare, caratterizzate da particolari anomalie morfo-strutturali, descritte inizialmente in casi di ipotonia neonatale, ma eccezionalmente ritrovate anche in forme dell’adulto:Miopatia da corpi a impronte digitaliMiopatia sarcotubulareMiopatia da corpi zebratiMiopatia da corpi riduttori (inclusioni perinucleari capaci di ridurre i sali di tetrazolium)Miopatia trilaminareMiopatia familiare con lisi delle miofibrille delle fibre di tipo 1