DISTROFIA MIOTONICA

Descritta da Steinert nel 1909, è la più frequente tra le distrofie muscolari dell’adulto. La sua incidenza, valutata intorno a 1:8000, è verosimilmente sottostimata a causa dell’alta frequenza di forme fruste. La prevalenza è 49/100.000 circa, senza sostanziali variazioni dipendenti da luogo, razza o sesso. La trasmissione è autosomica dominante. L’anomalia genetica, localizzata a livello del cromosoma 19 (19q 13-3), è rappresentata dalla ripetizione fino a 2000 volte di una tripletta instabile CTG. La dimensione di questo frammento di genoma varia nelle persone affette della stessa famiglia e aumenta di grandezza di generazione in generazione, in parallelo con la gravità della malattia. Tale meccanismo spiega i fenomeni dell’anticipazione e dell’eredità progressiva (la malattia tende a presentarsi in età più precoce e in modo più grave nelle generazioni successive) che determinano il costituirsi di 3 sindromi differenti con il susseguirsi delle generazioni: (1) cataratta senza importante interessamento muscolare; (2) forma classica; (3) miotonia congenita con grave compromissione fin dalla nascita. Il prodotto alterato del gene è una proteina chinasi che svolge un’azione a livello di membrana per fosforilazione di canali ionici.Dal punto di vista clinico, si tratta di un’affezione multisistemica: sono interessati non solo il sistema muscolo-scheletrico, ma anche cuore, occhi, testicoli e ghiandole endocrine. I sintomi si evidenziano solitamente tra i 20 e i 50 anni, ma la malattia potrebbe essere identificata fin dalla seconda decade attraverso un esame clinico accurato, l’elettromiografia e l’esame degli occhi con lampada a fessura. Infatti, i sintomi sono spesso frusti e aspecifici (apatia, debolezza delle mani, disturbi visivi minori, ptosi, impotenza o perdita della libido) e il paziente non ha coscienza di malattia. La compromissione muscolare si evidenzia con amiotrofia, debolezza muscolare e miotonia. L’amiotrofia predomina all’estremità cefalica, determinando facies inespressiva, ptosi bilaterale, riso trasversale, talora caduta in avanti della testa, voce debole e nasale. Anche a livello degli arti, il deficit e l’atrofia predominano a livello distale (muscoli delle eminenze tenar e ipotenar e degli avambracci, muscoli peronieri e tibiali con steppage). Gli enzimi muscolari sono poco aumentati. La biopsia mostra fibre di dimensioni differenti con atrofia preferenziale delle fibre di tipo I. Caratteristica è l’assenza di necrosi, che rafforza l’ipotesi che la patogenesi della malattia sia legata a un difetto dell’anabolismo piuttosto che del catabolismo muscolare. Il fenomeno muscolare caratteristico è rappresentato dalla miotonia , che interessa soprattutto i muscoli del segmento cefalico e degli arti superiori. L’EMG evidenzia le caratteristiche scariche miotoniche, ma anche anomalie miogene nel corso della contrazione volontaria. La compromissione sistemica è dominata dalla cataratta e dalla calvizie. Con l’ausilio di una lampada a fessura è possibile riconoscere una cataratta bilaterale nel 90% circa degli adulti affetti. Nelle forme fruste può rappresentare l’unico segno della malattia. Negli stadi iniziali presenta alterazioni patognomoniche del cristallino, quali opacità brillanti bianche o colorate localizzate negli strati sottocapsulari, o un’opacità stellare della corticale posteriore. Inoltre, è quasi costante un’ipotonia oculare. La calvizie presenta una topografia fronto-parietale molto tipica e compare nei maschi verso i 20-25 anni. Le anomalie cardiache compaiono tardivamente e constano soprattutto di disturbi della conduzione o del ritmo. La compromissione dei muscoli respiratori può determinare un’ipoventilazione alveolare. I disturbi endocrini riguardano soprattutto la sfera genitale: atrofia testicolare, diminuzione della libido, talora impotenza nell’uomo, disturbi del ciclo mestruale e ipofertilità nella donna, in presenza di dosaggi ormonali normali. Sono inoltre piuttosto frequenti il diabete e l’iperinsulinismo da resistenza dei recettori periferici. L’esame neurologico è poco alterato: spesso si riscontra una diminuzione dei riflessi osteotendinei soprattutto agli arti superiori. Le indagini neurofisiologiche rivelano una neuropatia assonale. Talora sono presenti disturbi neurovegetativi. Nel 66% dei casi si osserva un deterioramento cognitivo, nell’80% un’apatia, quasi nel 100% disturbi comportamentali con irritabilità, negativismo o allegria immotivata. Alterazioni ossee sono riscontrate soprattutto a livello del segmento cefalico. La compromissione della muscolatura liscia si verifica essenzialmente a livello del tubo digerente.L’evoluzione è diversa a seconda della gravità dei sintomi e della varietà dei sistemi interessati. L’aspettativa di vita sembra comunque ridotta a una cinquantina d’anni. Sono state descritte numerose forme cliniche diverse: ricordiamo la distrofia miotonica neonatale, trasmessa unicamente da una madre portatrice del gene alterato. La maggiore gravità e precocità dei sintomi (scarsità dei movimenti fetali, idramnios, ipotonia neonatale con artrogriposi, disturbi della suzione e della deglutizione, decesso precoce per distress respiratorio o sopravvivenza con marcato ritardo dello sviluppo psicomotorio e staturo-ponderale, comparsa della miotonia clinica verso i 2-3 anni) sono state collegate a fattori aggravanti intrauterini, quali iperinsulinismo e resistenza all’insulina, che determinerebbero una carenza di apporto nutritivo.È possibile solo una terapia sintomatica: difenilidantoina per alleviare il fenomeno miotonico, antidepressivi triciclici per i disturbi del comportamento, chinesiterapia per evitare la comparsa di retrazioni muscolari.