PANENCEFALITE SCLEROSANTE SUBACUTA (PESS)

La panencefalite sclerosante subacuta (PESS) sembra rappresentare una forma ritardata di encefalite morbillosa, causata da una persistente infezione del virus, probabilmente a seguito di una modificata sintesi della matrice proteica che consente all’agente patogeno di sfuggire alla sorveglianza immunitaria quando infetta il SNC. Tale forma, che può comparire a distanza di 7-10 anni circa dalla malattia morbillosa (che in molti casi risulta a comparsa precoce, prima dei 2 anni di vita) o dall’immunizzazione vaccinica antimorbillosa, investe principalmente bambini e adolescenti, per lo più fra i 5 e i 15 anni, comparendo raramente dopo i 18 anni di età e prevalendo nelle popolazioni urbane più che in quelle rurali e nei maschi più che nelle femmine (5:1).Tale entità morbosa può essere caratterizzata da differenti quadri anatomo-patologici, quali l’encefalite di Dawson (la cui caratteristica morfologica sono i corpi inclusi); la leucoencefalite sclerosante subacuta di Van Bogaert (in cui prevalgono il quadro di demielinizzazione e la gliosi) (LESS) o la panencefalite di Pette-Doering (in cui il quadro morfologico dimostra lesioni diffuse).La correlazione al virus del morbillo risulterebbe avvalorata sia sulla base dei reperti di microscopia elettronica, sia per il riscontro di alti tassi anticorpali verso antigeni morbillosi nel sangue e nel liquor, sia ancora per l’evidenziazione degli stessi antigeni con metodiche di immunofluorescenza a carico di neuroni e di glia. In effetti, la patologia insorgerebbe prevalentemente in individui che hanno mantenuto un elevato tasso di anticorpi antimorbillosi per una scarsa inattivazione virale.Il quadro microscopico, differenziato a seconda del quadro morfologico, risulta caratterizzato da manicotti di infiltrati perivasali di tipo linfoplasmacellulare, da gliosi fibrosa di differente entità, e da inclusioni di tipo A. Abitualmente, la patologia ha esordio nei lobi frontali e tende a estendersi in senso cranio caudale.La malattia si presenta in un periodo compreso fra la seconda infanzia e l’adolescenza e, nella modalità classica di estrinsecazione (ad es., nella forma di van Bogaert), attraversa 3 fasi.Nella fase prodromica la sintomatologia prevalente risulta essere di tipo psichico, con un esordio insidioso, caratterizzato da disturbi attentivi, dell’umore e del comportamento: irritabilità, instabilità dell’umore e irrequietezza possono alternarsi a fasi contraddistinte da apatia, ridotta iniziativa e volitività. Il sonno è interrotto da risvegli angosciosi. Compaiono inoltre problemi attentivi e di concentrazione, affaticabilità con calo del rendimento scolare. Tale quadro tende a essere interpretato come secondario a problemi psicologici, ma il deterioramento mentale organico risulta già evidente a test di livello quali il Wechsler-Bellevue per fanciulli. Conferma diagnostica alla LESS deriva inoltre dalla comparsa di episodi mioclonici e/o crisi ipotoniche e dalla precoce alterazione del tracciato EEGrafico. In altri casi, l’esordio psichico può comparire acutamente con deliri, fenomeni allucinatori e/o episodi psicotici, inseriti in un contesto di comizialità (stati confusionali, fughe, ecc.) o crisi psicotiche simil-dissociative.La fase di stato si caratterizza per la presenza di disturbi della vigilanza e della coscienza e per la comparsa di disturbi prassici, gnosici e fasici. Gli episodi di assenza epilettica divengono frequenti, assumendo un andamento periodico, con alterazione significativa dell’attività e dello stato di coscienza. La vigilanza risulta a tratti compromessa, con ridotte attività integrative, attentive ed elaborative.La graduale compromissione intellettiva dimostra una perdita progressiva che segue un ordine inverso a quello di acquisizione: precocemente compaiono i disturbi della scrittura, prima irregolare e disordinata, poi con errori attribuiti alla disattenzione, poi grammaticali sino a una destrutturazione di parole e frasi.A seconda dell’età del soggetto può persistere una fase di dissociazione fra la perdita della scrittura volontaria e il temporaneo mantenimento di quella su imitazione. Analogo decorso dimostrano le turbe dislessiche, prima con deformazione dei vocaboli, poi con incapacità a decifrare un testo lungo, sino al mantenimento della lettura di parole o sillabe, senza tuttavia la capacità di riconoscerne il significato. L’afasia compare più tardivamente, con riduzione della loquacità spontanea, seguita da un impoverimento del linguaggio espressivo. Gradualmente compaiono parafasia, ecolalia, palilalia, ecc. sino alla afasia totale. I segni neurologici della fase di stato sono rappresentati dalla comparsa di discinesie, sovente di tipo mioclonico, localizzate o diffuse, talora complesse, con spasmi di torsione, movimenti atetosici, ballici o coreici. In questa fase, nel 30% circa dei casi possono comparire crisi di tipo comiziale, focali e/o generalizzate.La fase terminale appare dominata da un quadro demenziale grave, cachessia e ingravescente ipertono generalizzato. L’evoluzione della malattia risulta, nella maggior parte dei casi, rapidamente fatale con exitus entro 1-3 anni: esistono rare forme protratte, da 2 a 10 anni di durata. La lunghezza della sopravvivenza è inversamente proporzionale all’età di comparsa, sopravvivendo più a lungo i pazienti più giovani al momento dell’insorgenza del quadro patologico. Sporadici sono i casi non fatali, in cui esistono arresto della progressione involutiva e stabilizzazione del danno neurologico.L’EEG, nella fase conclamata, risulta essere molto caratteristico per la comparsa, su un ritmo di fondo lento e irregolare, di parossismi di onde lente, con andamento periodico (“delta periodico”), frequentemente sincrono con le discinesie, anche se tali parossismi possono essere già presenti quando i fenomeni clinici mioclonici non sono ancora comparsi.Il liquor dimostra una pleiocitosi linfocitaria e un reperto elettroforetico caratterizzato dalla comparsa di frazioni a lenta migrazione della banda gamma, nonché la presenza di titoli molto alti di anticorpi anti-morbillo (sia nel liquor sia nel siero).La risonanza magnetica può rilevare aree di demielinizzazione e atrofie a carico della sostanza sia bianca sia grigia.La biopsia cerebrale viene riservata ai casi di incertezza diagnostica: il quadro istologico è quello di un’encefalite subacuta con lesioni infiammatorie modeste, demielinizzazione, inclusioni intranucleari e intracitoplasmatiche sia neuronali sia gliali. La microscopia elettronica evidenzia nucleocapsidi del virus del morbillo a livello delle inclusioni intracellulari.Il trattamento è purtroppo solamente sintomatico: sono in corso tentativi con inosiplex e interferon.