TROMBOSI VENOSA CEREBRALE

La trombosi dei seni durali o delle vene cerebrali riconosce diversi aspetti eziopatogenetici: l’estensione di un processo infettivo, generalmente suppurativo, localizzato nelle celle mastoidee, nei seni paranasali, nella cavità orale o sulla cute attorno al labbro superiore, al naso o agli occhi, era la causa più frequente prima dell’introduzione degli antibiotici e lo è ancora nei Paesi in via di sviluppo. Nei Paesi industrializzati, la trombosi è più sovente asettica e può conseguire a tutte quelle condizioni chirurgiche, ostetrico-ginecologiche e mediche notoriamente connesse con lo sviluppo di trombosi venose profonde, in particolare il postoperatorio e il puerperio, caratterizzati da trombocitemia e iperfibrinogenemia; inoltre, è molto spesso chiamato in causa l’uso della pillola anticoncezionale. Tuttavia, l’eziologia resta indefinita nel 25-35% dei casi. La sintomatologia si può limitare a un’ipertensione endocranica con cefalea e talora vomito; più spesso, invece, si evidenziano sintomi focali che, se a insorgenza acuta, possono simulare un ictus ischemico. Si hanno diversi quadri clinici a seconda del seno durale coinvolto dal processo trombotico:Trombosi del seno sagittale. Si possono avere crisi convulsive, deficit sensitivo-motorio generalmente a un arto inferiore, più raramente a entrambi, emianopsia laterale omonima, afasia, paralisi coniugata dello sguardo e incontinenza sfinterica. Questi segni sono dovuti a un’estensione della trombosi alle vene cerebrali superiori con conseguente infarto venoso, di aspetto molto edematoso e spesso infarcito di sangue.Trombosi del seno trasverso. La sintomatologia è quella di un dolore auricolare o mastoideo, seguito, per diffusione del processo infiammatorio al bulbo giugulare, da una sindrome del forame giugulare con sofferenza del IX, X, XI paio di nervi cranici.Trombosi del seno cavernoso. Si hanno chemosi congiuntivale, prooptosi ed edema della palpebra ipsilaterale al seno colpito da ostruzione delle vene oftalmiche; si possono avere riduzione del visus per ostruzione delle vene retiniche, coinvolgimento del III, IV e VI paio di nervi cranici, che si trovano nella parete del seno stesso, con ptosi palpebrale, deficit della motilità oculare, dolore e ipoestesia attorno all’occhio e alla regione frontale.Dal punto di vista diagnostico, nei casi asettici l’esame del liquor è negativo, mentre nei casi settici si avrà pleiocitosi liquorale; la TC cranioencefalica può essere del tutto negativa; in alcuni casi, dopo somministrazione di mezzo di contrasto, può comparire il segno del delta vuoto, dovuto all’opacizzazione delle vene collaterali nella parete del seno a fronte della mancata opacizzazione del trombo; alla RM encefalica si evidenzia la trombosi per la mancanza dell’effetto vuoto da flusso ematico, al posto del quale si trova un’immagine inizialmente isointensa in T1 e ipointensa in T2 e, in seguito, iperintensa in entrambe le sequenze. La terapia consiste nel trattamento dell’ipertensione endocranica con antiedemigeni; nella ricanalizzazione del seno ostruito, o quanto meno nel blocco dell’estensione del trombo che si possono ottenere con il trattamento anticoagulante con eparina endovena, che va intrapreso anche se alla TC sono evidenti immagini di infarcimento emorragico, poi si prosegue con anticoagulanti orali per alcuni mesi; si sono ottenuti buoni risultati, sebbene preliminari, nell’uso di fibrinolitici iniettati localmente attraverso cateterizzazione selettiva; nei casi a origine settica deve essere instaurata terapia antibiotica ad alte dosi e ad ampio spettro, dato che l’agente causale è difficilmente svelabile. La mortalità si aggira tra il 7% e il 10%, mentre l’invalidità residua si ritrova nel 15-25% dei soggetti sopravvissuti; fra gli indici prognostici vanno considerati la rapidità di evoluzione della trombosi, la presenza di coma o di sintomi focali, la topografia delle strutture venose interessate, con il massimo rischio connesso alla trombosi delle vene profonde e di quelle cerebellari.