ESAME OFTALMOSCOPICO

Esame del fondo oculare. Oggi vengono utilizzati fondamentalmente 2 sistemi: l’oftalmoscopia a immagine diritta e quella a immagine rovesciata. Nel primo caso si utilizza un oftalmoscopio elettrico a mano: con tale strumento è possibile ottenere immagini nitide del fondo oculare (previa correzione di un’eventuale ametropia del paziente o dell’osservatore modificando appositamente la gradazione di una lente incorporata nell’apparecchio). Mentre con l’oftalmoscopia a immagine diritta il campo è piuttosto limitato, ma offre la possibilità di notevoli ingrandimenti (fino a 10 diametri), nell’esame oftalmoscopico a immagine rovesciata si ottiene un ingrandimento modesto, ma con ampio campo di osservazione.Nell’oftalmoscopia a immagine diritta, mediante l’interposizione di un filtro verde è possibile evidenziare i vasi del fondo o gli eventuali stravasi emorragici, perché questi ultimi assumono un colore nero contrastato dal verde del fondo oculare.L’esame oftalmoscopico è un elemento irrinunciabile dell’esame neurologico. Di norma, anche senza somministrare midriatici, è possibile valutare la testa del nervo ottico, l’area maculare e i vasi retinici. L’aspetto normale del fundus è soggetto a variazioni interindividuali: la colorazione della retina, ad esempio, può variare dall’arancio al rosso scuro, in correlazione con la carnagione del paziente.Nella metà nasale si trova la papilla del nervo ottico, definita dalla confluenza di tutte le fibre nervose che poi abbandonano l’occhio come nervo ottico. La papilla è un disco chiaro biancastro con una depressione centrale, l’escavazione del disco. In essa confluiscono anche i vasi venosi e arteriosi: l’arteria centrale si divide in numerosi rami, mentre le vene si riuniscono nella vena centrale. Le arterie appaiono più chiare e più sottili rispetto alle vene, più scure e più grosse. In generale, il decorso dei vasi è medialmente più radiale, mentre lateralmente tende a diventare arciforme.Nella metà temporale della retina ha sede la macula, il centro della visione distinta; ha una superficie ovale, leggermente giallognola, con al centro una depressione, la fovea centrale.Nella valutazione del fundus alcuni reperti hanno particolare rilievo neurologico: il colore e i margini della papilla ottica, l’aspetto della superficie papillare, dei vasi e della periferia del fondo oculare. La papilla diventa biancastra nell’atrofia, rosso-grigiastra nell’edema; i suoi margini sono in genere ben definiti (anche se una maggiore sfumatura del lato nasale è fisiologica), mentre nella papilla da stasi possono addirittura diventare impercettibili. Le alterazioni più frequenti della superficie papillare consistono in un’accentuazione dell’escavazione fisiologica (come nel glaucoma), altrimenti si può riscontrare un aumento della sporgenza dell’intera papilla (edema, papilla da stasi). Momento importante è la valutazione del calibro vasale: si esamina il rapporto tra vene e arterie (di solito 3:2), perché spesso una dilatazione venosa può essere un segno iniziale di stasi, e si fa inoltre attenzione all’eventuale presenza di incroci artero-venosi da schiacciamento delle vene nel punto di incrocio con le arterie (segno di Gunn-Salus).Osservando la periferia, si ricercano eventuali emorragie peripapillari e periarteriose e segni di retinopatia diabetica o ipertensiva, facendo attenzione al decorso e al calibro dei vasi arteriosi. Le arterie retiniche potranno presentare riflessi anomali (bianchi, dorati, rameici), restringimento e sclerosi dei vasi, essudazioni “cotonose”, incroci artero-venosi ed emorragie.Le due più importanti variazioni rilevabili con l’esame oftalmoscopico sono l’atrofia ottica e il papilledema. L’atrofia ottica può essere primitiva (lesione locale del nervo ottico per traumi cranici, neoplasie, aneurismi, sclerosi multipli o neurolue), e allora la papilla avrà margini molto netti e colore bianco, o secondaria con papilla grigiastra a margini sfumati. A tali reperti oftalmoscopici si accompagneranno segni e sintomi quali diminuzione dell’acuità visiva, deficit campimetrici, anomalie pupillari e aumento della latenza dei potenziali evocati visivi. A prescindere dall’eziologia, il reperto anatomopatologico è contrassegnato da una demielinizzazione delle fibre e gliosi secondaria.L’edema della pupilla è facilmente individuabile quando si sviluppa rapidamente: osservando il fundus si noteranno un turgore della papilla e i segni della stasi circolatoria. Le forme a esordio lento e decorso cronico sono invece di difficile identificazione perché in genere l’aspetto del fundus non è significativamente alterato e la sintomatologia è piuttosto scarsa. Le cause più frequenti sono una neurite ottica (edema unilaterale), ipertensione endocranica e trombosi della vena centrale della retina; talvolta l’insorgenza di edema papillare è correlata ad assunzione di farmaci (steroidi, contraccettivi orali, tetracicline, acido nalidixico).La papilla in genere non è solo sollevata, ma anche ingrandita e la pulsazione venosa spontanea, normalmente osservabile nel fundus, tende a scomparire.L’ipertensione e il diabete determinano caratteristiche alterazioni delle arteriole. Nella retinopatia ipertensiva le arteriole si restringono e comprimono le vene a livello degli incroci artero-venosi (aspetto a “rosario”). Talvolta l’aumento di luminosità della stria centrale delle arteriole retiniche definisce il cosiddetto aspetto a “fili d’argento”, che però non è un quadro necessariamente patologico. L’alterazione più precoce e significativa è invece la formazione di microaneurismi.Nella retinopatia diabetica in fase iniziale il reperto oftalmoscopico è caratterizzato dalla presenza di microaneurismi, emorragie puntiformi e piccole macchioline biancastre, mentre gli essudati a contorni sfumati, tipici della retinopatia ipertensiva, sono meno frequenti. Altro reperto tipico sono le “macchie di cotone” (determinate da una reazione ischemica focale di assoni andati incontro a necrosi) che ritroviamo nella retinopatia ipertensiva, nella poliarterite nodosa, nel lupus eritematoso sistemico e nell’embolia dei vasi retinici e in genere si localizzano al polo posteriore del fundus per scomparire completamente entro qualche mese. Anche nella retinopatia diabetica si realizzano simili lesioni “a macchia”, che però interessano il distretto capillare e non quello arteriolare e persistono più a lungo.Nell’atrofia ottica primaria il disco ottico (o papilla) è più pallido del normale e presenta margini più netti; l’escavazione fisiologica può presentarsi aumentata in grandezza e profondità. L’eziologia può essere ricondotta a numerose condizioni patologiche, quali la neurite retrobulbare (soprattutto nel caso di sclerosi multipla), gli stati carenziali, il diabete, l’anemia e l’atrofia ottica ereditaria di Leber.