FLUOXETINA

La fluoxetina è un farmaco antidepressivo che appartiene alla classe degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) .L’azione farmacologica della fluoxetina si esplica attraverso un’inibizione della ricaptazione della serotonina e una down regulation, particolarmente del tipo 5-HT2a, dei recettori serotoninergici postsinaptici dopo somministrazione protratta. Il farmaco dimostra una scarsa interazione con i recettori a-adrenergici, istaminergici e anticolinergici.La fluoxetina presenta un picco plasmatico, dopo somministrazione orale, compreso fra 6 e 8 ore. L’emivita della molecola madre è di 2 giorni circa e deve essere sommata a quella del metabolita attivo demetilato norfluoxetina, compresa fra 7 e 15 giorni. Lo steady state viene raggiunto dopo 4-5 settimane. Il metabolita norfluoxetina mantiene l’azione selettiva sul reuptake della serotonina. La norfluoxetina, ma non la fluoxetina, dimostra una cinetica lineare.La fluoxetina viene per lo più utilizzata nel trattamento dei disturbi depressivi e nella cura farmacologica del disturbo ossessivo-compulsivo. Ulteriori indicazioni sono quelle che riguardano gli altri disturbi collegati allo spettro serotoninergico, quali i disturbi della condotta alimentare (soprattutto nella fase bulimica), i disturbi del comportamento di tipo aggressivo o impulsivo, altri disturbi d’ansia (ad es., disturbo da attacchi di panico), le disforie catameniali, le cefalee (soprattutto quelle muscolo-tensive o miste), il dolore cronico (quale potenziante degli analgesici e in particolare nelle fibromialgie), ecc.Il range posologico della fluoxetina è ampio e varia a seconda del tipo di patologia e della risposta individuale al farmaco. Nella terapia della depressione viene utilizzato abitualmente un dosaggio compreso fra 20 e 40 mg/die. Nel disturbo ossessivo-compulsivo e nella bulimia nervosa i dosaggi tendono a essere più elevati (60 mg/die circa). Non sono consigliati dosaggi superiori a 80 mg/die. Nel disturbo da attacco di panico e nell’anoressia, il dosaggio di fluoxetina, almeno inizialmente, tende a essere inferiore, intorno a 5-10 mg/die, a discrezione del medico.Gli effetti collaterali, come per tutti gli SSRI, sono collegati all’incremento del tono serotoninergico: in acuto prevalgono effetti collaterali di tipo gastroenterico (nel 15-30% dei casi possono transitoriamente comparire nausea, iporessia, raramente gastralgie, vomito o diarrea) ed effetti collaterali collegati all’azione della serotonina sul SNC (nel 10-15% dei casi possono transitoriamente comparire irritabilità, insonnia, sedazione, tremori, ecc.). Con minore frequenza compaiono fenomeni correlati all’azione della serotonina a livello vasale periferico, quali cefalea e sudorazione. In soggetti predisposti, per le interazioni fra serotonina e dopamina a livello dei circuiti nigro-striatali, sono stati descritti sintomi di tipo extrapiramidale (in particolare, tremore e incremento del tono muscolare). Nel trattamento cronico tendono a manifestarsi disturbi della sfera sessuale, soprattutto ritardo nel raggiungimento dell’orgasmo (talora sfruttato nel maschio nella cura dell’eiaculazione precoce) e riduzione della libido. Il trattamento con fluoxetina può determinare iporessia e conseguente calo ponderale (effetto collaterale sfruttato nel trattamento dei disturbi primari o secondari della condotta alimentare).Sono stati segnalati alcuni casi di iponatriemia (livelli di sodio inferiori a 110 mmol/l), reversibile durante il trattamento, alcuni dei quali verosimilmente imputabili a una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), nella maggior parte dei casi in pazienti anziani e in quelli che assumevano diuretici. Globalmente, la sospensione della fluoxetina, come degli altri SSRI, a seguito di un evento avverso indesiderato, è stimata intorno al 10-15% dei casi.L’utilizzo è controindicato in corso di contemporanea assunzione con farmaci inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) in quanto sono state osservate reazioni gravi, talora letali. Considerata la lunga emivita di eliminazione della fluoxetina e della norfluoxetina, in via cautelativa non dovrebbe essere utilizzato un IMAO prima di 5 settimane dalla sospensione della fluoxetina.La fluoxetina, come altri SSRI, è un potente inibitore del sistema del citocromo P450, soprattutto dell’isoenzima tipo IID6, coinvolto nel metabolismo di molti altri psicofarmaci e di farmaci di abituale uso medico internistico. È stato osservato un notevole incremento dei livelli plasmatici (precedentemente stabili) di antidepressivi triciclici (ad es., desipramina) dopo la cosomministrazione di fluoxetina. Altri farmaci metabolizzati da tale sistema enzimatico sono, ad esempio, i neurolettici di tipo fenotiazinico e alcuni antiaritmici. L’emivita del diazepam e di altre benzodiazepine nordiazepam-simili può essere prolungata in associazione con la fluoxetina. Analoga cautela, con monitoraggio plasmatico dei tempi di coagulazione, va utilizzata nell’associazione della fluoxetina e di altri SSRI con farmaci anticoagulanti (ad es., dicumarolici). Sono stati riferiti casi sia di aumento sia di diminuzione dei livelli plasmatici di litio in terapia di associazione, sino al raggiungimento di casi di tossicità da litio. La litiemia dovrebbe essere controllata attentamente quando vengono associati fluoxetina o altri SSRI.A causa dell’elevato legame plasmatico della fluoxetina con le proteine plasmatiche, la somministrazione a pazienti che assumono altri farmaci a forte legame sieroproteico (ad es., digitossina, warfarin, ecc.) può causare una modificazione nelle concentrazioni plasmatiche e un aumento dell’azione clinica degli stessi. Ulteriore cautela va utilizzata nell’associazione fra SSRI e altri farmaci attivi sul sistema serotoninergico (ad es., precursori della serotonina, quali il 5-idrossitriptofano, altri antidepressivi di tipo serotoninergico, i sali di litio, ecc.) in quanto può, in soggetti predisposti, manifestarsi una sindrome serotoninergica. La fluoxetina, come tutti gli SSRI, pur non dimostrando la collateralità cardiotossica diretta degli antidepressivi triciclici, deve essere utilizzata a dosaggio inizialmente ridotto e con attento monitoraggio clinico, per il rischio di transitoria risposta vasocostrittiva, individuo-dipendente, nell’infarto miocardico acuto. Cautela va posta nei pazienti con cirrosi epatica, in quanto l’emivita di eliminazione della fluoxetina e della norfluoxetina è aumentata del 30-50% circa rispetto ai soggetti non epatopatici, per cui può essere opportuna una riduzione degli abituali dosaggi di impiego.