NEURODIAGNOSTICA PER IMMAGINI

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Fino alla metà degli anni Settanta, la diagnostica radiologica in campo neurologico si basava sulle indagini radiologiche tradizionali, associate o meno all’uso di contrasto, e su metodiche angiografiche. Una vera rivoluzione in questo campo si è avuta grazie all’avvento dell’ecotomografia prima e della tomografia computerizzata (TC) successivamente, trasformando, così, la diagnostica radiologica nella più moderna diagnostica per immagini. In particolare, notevoli vantaggi si sono potuti apprezzare nel campo della diagnostica oncologica neurologica, grazie alla possibilità di individuare i principali momenti: la localizzazione della lesione, l’accertamento della sua natura e la stadiazione. Una tecnica con simili caratteristiche è la spettrografia a risonanza magnetica (SRM), ma con aspetti di tipo funzionale. Affiancate alle tecniche tradizionali di neuroimmagine, si situano la tomografia a emissione di positroni (PET), la tomografia computerizzata a emissione di singoli fotoni (SPECT) , anch’esse facenti parte delle tecniche di neuroimmagine funzionale. Un terzo tipo di tecniche di neurodiagnostica è invece costituito da un gruppo di metodiche elettrofisiologiche che comprendono l’elettroencefalografia (EEG), la polisonnografia e i potenziali evocati (PE).Inizialmente, la TC ha permesso di colmare alcune lacune proprie dell’ecotomografia in base all’elevata risoluzione di contrasto e spaziale e alla possibilità di standardizzazione e ripetibilità, ma più recentemente la risonanza magnetica (RM) ha permesso di ridurre drasticamente l’errore diagnostico. Le differenze, oltre a quelle strettamente tecniche tra la RM e la TC, sono dovute all’acquisizione multiplanare della risonanza rispetto a quella classica monoplanare e solo assiale della tomografia: la possibilità, infatti, di poter individuare i limiti esatti della lesione e i suoi rapporti con le strutture anatomiche adiacenti fornisce informazioni molto più complete sulla natura e sulle possibili evoluzioni della patologia. La RM fornisce, inoltre, ed entro certi limiti, una caratterizzazione tissutale fondata sull’intensità di segnale nelle varie sequenze pesate in densità protonica T1 e T2 (vedi
Risonanza magnetica): grazie alle diverse immagini ottenibili con le diverse sequenze, è possibile una diagnostica sempre più precisa e meno soggetta a errori. La TC, peraltro, risulta ancora l’indagine di neuroimaging più specifica nello studio della componente ossea del corpo umano, oltre all’indubbio vantaggio, fino a ora, di una più facile operabilità. Nella TC (vedi
tomografia computerizzata) le scansioni a livello encefalico vengono eseguite secondo piani paralleli al piano basale anteriore; per alcuni distretti, vengono invece utilizzati piani di incidenza diversi; ad esempio, nello studio delle orbite, dove è più opportuno utilizzare piani di sezione diversi, si segue il piano di angolazione neuro-oculare (cristallino-nervo ottico-apice dell’orbita); per lo studio della regione della fossa cranica posteriore si segue, invece, un piano angolato di circa 20° sul piano orbitomeatale con angolo aperto frontalmente in senso craniale. Lo spessore degli strati varia, poi, a seconda delle diverse apparecchiature: in genere, si utilizzano spessori variabili tra 0,5 e 1,5 cm, a seconda delle strutture da esaminare. Lo studio “base” dell’encefalo non prevede la somministrazione di mezzo di contrasto (mdc): questo è previsto in base al tipo di patologia evidenziata o supposta. La somministrazione di sostanze iodate endovena permette di evidenziare un aumento di densità in quelle lesioni in cui vi sia un’ipervascolarizzazione, ma soprattutto in quelle dove sia presente un’alterazione della barriera ematoencefalica (per la procedura di somministrazione). Il ruolo della RM nella neurodiagnostica si è successivamente delineato grazie alla superiore risoluzione contrastografica rispetto alla TC e alla sua multiplanarietà. Affiancata a queste tecniche di imaging, è poi possibile un’altra procedura a carattere maggiormente invasivo, quale l’angiografia. Nella RM è però possibile effettuare l’angio-RM, che può essere sostitutiva, anche se di minor precisione, rispetto alla tecnica angiografica. In particolare, questo tipo di scansione può essere molto utile in caso di diagnosi di neoplasia cerebrale, per la possibilità di definire i rapporti di una lesione espansiva con strutture vascolari come, ad esempio, in caso di meningioma della convessità che contrae stretti rapporti con il seno longitudinale superiore.Nella RM lo spessore del singolo piano di acquisizione è, in genere, di 5-7 mm, riservando i tagli di sezione più sottili (2-4 mm) a regioni particolari, quali l’angolo ponto-cerebellare e la regione ottico-chiasmatica e sellare. I diversi tessuti emettono diverse intensità di segnale in risonanza, permettendo così di identificare le diverse parti anatomiche (parenchima, vasi, liquor, meningi, ecc.): ad esempio, il tessuto adiposo è caratteristicamente iperintenso nelle sequenze T1 e T2 pesate; la diploe formata da tessuto spugnoso, è riconoscibile come una zona iperintensa centrale delimitata da 2 strie di segnale assente, dovuto ai tavolati ossei. Le meningi, costituite soprattutto da connettivo, appaiono scarsamente visualizzabili, se non quando circondate da strutture a elevato segnale, come nelle zone del tentorio e della parete dei seni cavernosi. Il liquor appare caratteristicamente ipointenso nelle sequenze T1 e iperintenso in quelle T2 pesate. La sostanza bianca appare più chiara rispetto a quella grigia, ma entrambe mostrano una buona differenziazione di contrasto nelle sequenze spin-echo (vedi
Risonanza magnetica). Nelle sequenze classiche, le strutture vascolari arteriose presentano segnale nullo, mentre le strutture venose, a seconda della velocità di flusso, possono mostrare segnale assente, elevato o di tipo misto. Come già accennato, l’angio-RM permette, invece, di ottenere sempre un elevato segnale dalle strutture vascolari intracerebrali.La somministrazione di mezzo di contrasto, in genere gadolinio, permette poi di distinguere lesioni che prendono contrasto da zone che non lo prendono: questa differenza si basa soprattutto sull’alterazione della barriera ematoencefalica, che si ha, ad esempio, in caso di tumori, aree di infiammazione, placche in fase attiva nel caso della sclerosi multipla, ecc. Vengono somministrati 2 cc ogni 10 kg di peso corporeo. Nello studio di alcune regioni, come ad esempio la regione sellare, la somministrazione si dimezza e anche le sezioni risultano più sottili.La spettrografia a risonanza magnetica permette di individuare nuclei diversi rispetto a quelli di idrogeno tipici della RM: viene così incrementata la possibilità di studiare vari processi metabolici, grazie all’individuazione di molecole contenenti N-acetil-aspartato (NAA), creatina e colina, glutamato, acido g-aminobutirrico (GABA), glutamina, lattato e mioinositolo. Risultano, peraltro, meno evidenziabili neurotrasmettitori del gruppo delle amine biogene (ad es., dopamina). Utile è anche la possibilità di determinare il pH delle regioni cerebrali e le concentrazioni di composti contenenti fosforo, importanti nel metabolismo energetico cerebrale. La spettrografia a risonanza magnetica viene impiegata per misurare le concentrazioni cerebrali di litio nell’encefalo di pazienti bipolari. In particolare, questa tecnica viene utilizzata per evidenziare le concentrazioni cerebrali di farmaci psichiatrici, quali fluoxetina e trifluoperazina, grazie al contenuto di fluoro-19.

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