BULIMIA - Dott. Nicola Gianmarco Ponsillo

È un disturbo della condotta alimentare caratterizzato dal ripetersi di episodi caratterizzati dall’ingestione di grandi quantità di cibo in un periodo limitato di tempo, spesso accompagnato da alterazioni dell’umore e da condotte finalizzate all’eliminazione del cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sull’incremento ponderale.La bulimia nervosa è di gran lunga più frequente nel sesso femminile e la percentuale relativa di soggetti maschi è del 10-15%. L’età di esordio più frequente è intorno ai 18 anni, con un range tra i 12 e i 35 anni. La durata media della malattia è di 5 anni, la razza bianca, di classe socioeconomica medio elevata è la più colpita.Da poco tempo tale disturbo ha ottenuto un’autonomia nosografica indipendente dall’anoressia o dall’obesità, anche se vi può essere una parziale sovrapposizione sintomatologica (presenza di crisi bulimiche, restrizioni dell’apporto calorico, timore di incremento ponderale, condotte di eliminazione, alterata percezione corporea).Secondo la classificazione del DSM-IV il termine bulimia nervosa ha sostituito quello di bulimia a indicare un’intera sindrome di cui la bulimia fa parte e non più soltanto le caratteristiche sintomatologiche di “abbuffata”.Al fine di rendere più omogenee le diagnosi, si richiede che vengano soddisfatti tutti i criteri elencati, primo fra i quali la presenza di ricorrenti crisi bulimiche caratterizzate dall’ingestione in un periodo limitato di tempo (che di solito è <2 ore) di una quantità di cibo considerata superiore a quella consumata dalla maggior parte delle persone nello stesso periodo di tempo e in circostanze simili. Solitamente, le crisi avvengono in solitudine e sono precipitate da particolari stati d’animo, come senso di noia, angoscia, ansia, irritabilità oppure alla vista di cibi particolari considerati “proibiti”. La quantità di cibo ingerita può essere molto elevata (fino a 20.000 calorie) e consistente in alimenti a ricco contenuto di carboidrati e di grassi.L’atteggiamento del paziente è caratterizzato da una compulsività incontrollabile, con voracità marcata e scarsa attenzione per la qualità del cibo, assunto senza attenzione verso gusto e/o sapore. Sono presenti inoltre forti sentimenti di colpa e di vergogna, con un senso di marcata autosvalutazione, nonché una perdita di controllo sul cibo, ossia una sensazione di non poter smettere di mangiare e di non poter controllarne le modalità. Dopo un certo periodo di persistenza del disturbo, i soggetti riferiscono che gli episodi non sono più caratterizzati da un senso di perdita di controllo, quanto di un’alterazione del controllo, come difficoltà nel resistere all’ingestione o a interromperla una volta iniziata. Altro criterio importante è la ricorrenza di condotte compensatorie inappropriate volte a prevenire un aumento del peso. La tecnica compensatoria più comune è l’induzione del vomito (definita purging), presente nell’80-90% dei casi. Tale condotta porta un sollievo al senso di disagio fisico e una riduzione della paura di ingrassare. Altre condotte compensatorie sono rappresentate dall’uso di lassativi o di diuretici. Più raramente i soggetti utilizzano rettoclismi.Talora le pazienti vanno incontro a un’iperattività e a un eccessivo esercizio fisico, che possono interferire significativamente sulla routine quotidiana quando si verificano in orari e luoghi inappropriati o quando la paziente persiste in tali comportamenti nonostante altre patologie concomitanti o controindicazioni mediche. Raramente si arriva all’assunzione di estratti tiroidei o, se presente una patologia diabetica, a una riduzione della quota insulinica nell’intento di ridurre il metabolismo del cibo consumato durante gli accessi bulimici.I soggetti con bulimia nervosa presentano un’eccessiva enfasi nella valutazione del proprio corpo e del peso, che diventano fattori determinanti per la propria autostima. In tal senso, queste pazienti assomigliano alle anoressiche nella loro paura di acquisire peso, nel desiderio di perderlo e nel livello di insoddisfazione sul proprio aspetto.Per porre diagnosi, i comportamenti bulimici e quelli compensatori devono verificarsi almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi. Le caratteristiche cliniche descritte prevedono pertanto, sempre secondo il DSM-IV, due sottotipi diagnostici: il cosiddetto purging type, nel quale le pazienti mettono in atto regolarmente condotte di vomito o l’uso di lassativi, diuretici e rettoclismi, e il non purging type, in cui sono presenti iperattività ed esercizio fisico, ma non si manifestano con regolarità gli altri tipi di condotta compensatoria.L’evoluzione del disturbo prevede, dopo un esordio in età giovanile e frequentemente in seguito a restrizioni dietetiche o a eventi di perdita, un progressivo incremento di frequenza delle crisi, fino a un sovvertimento radicale delle abitudini alimentari. Sono conseguentemente presenti oscillazioni ponderali derivanti da un’alternanza di digiuni e abbuffate, con una progressiva compromissione sul piano funzionale individuale e sull’adattamento sociale, anche se in alcuni casi è mantenuto ancora un buon compenso comportamentale. Non è raro il riscontro in comorbidità di un disturbo anoressico. La frequente presenza in anamnesi personale o familiare di disturbi dell’umore, il manifestarsi durante il disturbo di una sintomatologia depressiva, alcune manifestazioni neuroendocrine, nonché la risposta a un trattamento con antidepressivi, hanno portato a considerare attentamente l’associazione di questi disturbi con la depressione, anche se tali correlazioni sono tutt’ora poco chiare.Non è raro individuare paralleli disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi: cleptomania, alcolismo, abuso di sostanze, tentativi di suicidio; questi ultimi sono per lo più inadeguati e posti in atto in maniera impulsiva e repentina. Più frequente è l’associazione con i disturbi di personalità borderline, ossessivo-compulsivo e istrionico.Le eventuali complicanze di ordine medico derivano in massima parte dall’uso incongruo di metodiche di eliminazione. I principali squilibri elettrolitici sono rappresentati da alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipocloremia e disidratazione, che possono condurre a turbe del ritmo cardiaco o a danno renale di varia gravità. Le frequenti algie addominali possono essere giustificate dall’abuso di lassativi; più raramente si possono verificare la rottura dell’esofago e lacerazioni gastriche potenzialmente letali. Non esistono dati certi sull’eziopatogenesi del disturbo.L’ipotesi comportamentale prevede che la bulimia nervosa tenda a mantenersi in maniera autonoma, una volta che il paziente apprende che la crisi nervosa si associa a stimoli positivi (il piacere dell’ingestione del cibo) e a rinforzi negativi (sollievo da ansia, depressione, stress). Un ulteriore rinforzo negativo è rappresentato dal vomito, che consente l’introduzione di grandi quantità di calorie senza il rischio di incremento ponderale.Secondo la teoria dell’addiction model, o modello della dipendenza da cibo, la bulimia verrebbe considerata una generica predisposizione all’abuso di sostanze. Vi sarebbero infatti analogie con tale comportamento come, ad esempio, la ricerca compulsiva della sostanza, la perdita di controllo sull’assunzione, la segretezza con cui avviene, il ritiro sociale e la compromissione funzionale. È stata anche segnalata una stretta relazione delle crisi bulimiche con l’obesità e le restrizioni dietetiche, confermate da un’elevata incidenza familiare di obesità. Allo stesso modo sembrano correlarsi i disturbi dell’umore, sia per l’elevata incidenza individuale e familiare di tale patologia, sia per le comuni analogie neuroendocrine e la risposta agli antidepressivi. Infine, si è ancora ipotizzata una disfunzione serotoninergica centrale: in tale contesto, la bulimia sarebbe compatibile con un’ipofunzione serotoninergica inserita nello spettro ossessivo-compulsivo.Per quanto riguarda l’intervento terapeutico, è sostanzialmente simile a quello dell’anoressia. Le differenze si riferiscono in particolare alla maggiore età delle pazienti bulimiche, a una maggiore coscienza di malattia e motivazione al trattamento, a una diversa struttura di personalità e alla mancanza di condizioni fisiche tali da richiedere l’ospedalizzazione. Per un corretto approccio terapeutico è utile un’iniziale valutazione clinica, comprensiva di anamnesi psichiatrica e valutazione dello stato mentale, inquadramento familiare, esecuzione di test psicologici standardizzati e analisi delle condizioni mediche. L’inquadramento psichiatrico e l’analisi del disturbo alimentare sono molto utili per comprendere quali siano le reali richieste di aiuto e i desideri del paziente, che possono essere molto diversi dalle richieste dei familiari o da ciò che i medici ritengono necessario per il caso. Spesso i pazienti desiderano migliorare la propria autostima, l’umore, le relazioni interpersonali e liberarsi dai pensieri e dai rigidi comportamenti associati al disturbo alimentare e non necessariamente prendere peso. È importante pertanto comprendere le reali motivazioni che hanno portato al disturbo e porre una diagnosi, secondo il DSM, che includa anche i disturbi associati in comorbidità sugli assi I e II. L’inquadramento psichiatrico serve, inoltre, a valutare i timori e le fantasie del paziente, ad esempio la paura che gli venga permesso di ingrassare o il timore di essere disarmato di fronte allo stress qualora le crisi bulimiche scompaiano. È importante all’inizio lavorare con il paziente come con un partner che deve essere aiutato a diventare più felice, sano e attivo, specificando che non esiste un colpevole della malattia e che non serve a nulla accusare qualcuno di esserne la causa. Infine, vanno date informazioni al paziente stesso sulla malattia, in particolare sulle modalità di insorgenza e di decorso.Durante l’inquadramento iniziale e nei successivi incontri la famiglia deve essere valutata sotto diversi aspetti. Sono importanti i modelli di comunicazione, le norme e le aspettative, la gestione del ruolo di genitori o coniugi, le reazioni di fronte alla crescita e allo sviluppo del paziente, nonché il tipo di relazione con i genitori. In letteratura sono state proposte numerose teorie sulla famiglia per quanto concerne la malattia; spesso, tuttavia, il miglior tipo di approccio è quello empirico, ossia una valutazione ateoretica di ogni famiglia e il conseguente sviluppo di piani terapeutici individualizzati, secondo le necessità di ogni singolo gruppo familiare. Anche per i familiari può essere utile un’informazione più dettagliata sulla natura della malattia.In particolare, possono utilizzarsi test più specifici per i disturbi alimentari, quali l’Eating Attitude Test (EAT), che misura i comportamenti e le abitudini alimentari anormali; l’Eating Disorders Inventory (EDI), simile al precedente, ma più specifico, e il Body Shape Questionnaire (BSQ), che valuta la distorsione dell’immagine corporea e lo stress.L’inizio del trattamento prevede innanzitutto un’adeguata riabilitazione nutrizionale. Un inquadramento nutrizionale mediante un regime dietologico di solito precede l’intervento nutrizionale vero e proprio. Analisi mediche e di laboratorio sono utili per valutare l’entità della malnutrizione. Di norma, si inizia con 1200-1800 kilocalorie al giorno per salire gradualmente di 300-500 a settimana, fino a un massimo di 3500-4500 kilocalorie al giorno. I pazienti bulimici vengono inizialmente trattati come gli anoressici restricter se il loro peso è inferiore alla norma, anche se non soddisfano i criteri per anoressia nervosa in termini di perdita di peso. Se, invece, il peso risulta nel range normale viene impostato un programma di assunzione calorica di mantenimento. Come pazienti ambulatoriali, i bulimici necessitano di una guida nell’impostare un’alimentazione bilanciata, nel mangiare a tempi regolari e in un modo socialmente appropriato. Lo scopo della terapia nutrizionale è ristabilire una buona condizione fisica e permettere al paziente di entrare nella seconda fase del trattamento.Un efficace trattamento psicologico ha 3 caratteristiche principali: è rivolto alla risoluzione dell’elemento psicodinamico nucleare, è variabile nella forma, è sequenziale nelle sue tecniche secondo le necessità del paziente e non secondo la formazione del terapeuta. Il tema dinamico centrale è rappresentato dalla finalità del comportamento alimentare assunto dal paziente.La seconda caratteristica del trattamento psicologico è di essere multimodale. Esso integra idealmente una terapia individuale, di gruppo e familiare. La terapia individuale consente al paziente di comprendere e lavorare sul tema centrale psicodinamico e metterne in pratica i risultati attraverso modificazioni dello stile di vita quotidiana. All’interno di un gruppo, viceversa, il soggetto è in grado di prendere coscienza della sua distorsione dell’immagine corporea. Gli stessi compagni di gruppo, inoltre, possono offrire supporto e incoraggiamento che il paziente accetta più facilmente che non dal terapeuta.La terza caratteristica della psicoterapia è, come accennato, la sequenzialità del trattamento che rispecchi le esigenze del paziente più che la formazione del terapeuta. La sequenza psicoterapica più utile sembra essere quella che inizia con un supporto educazionale psicoterapico, seguito da un approccio di tipo cognitivo comportamentale che conduca a una psicoterapia psicodinamica e, infine, a una psicoterapia esistenziale.Un fattore limitante della psicoterapia è rappresentato dai tratti di personalità o dalla presenza di un disturbo di personalità, più ancora della gravità della malattia. L’impressione clinica degli autori è che i pazienti anoressici abbiano spesso un disturbo di personalità del cluster C, con evitamento; sono perfezionisti, ansiosi e con tendenza all’autocritica. I soggetti bulimici sembrano invece manifestare più spesso un disturbo del cluster B, con tratti narcisistici, borderline e antisociali. In ogni caso, l’individuo con disturbi alimentari presenta un disturbo di personalità sull’asse II superiore alla media attesa.La psicoterapia idealmente deve bilanciare due scopi: da un lato ridurre la sintomatologia della malattia e, dall’altro lato, stimolare la crescita personale e la comprensione di se stessi e aumentare i comportamenti adeguati all’età. In psicoterapia la durata del trattamento è variabile, a seconda della gravità della malattia e del tipo di soggetto (ricoverato o ambulatoriale). In generale, tuttavia, i pazienti ambulatoriali necessitano di un minimo di alcuni mesi di lavoro terapeutico, fino a 1-2 anni se è presente una sintomatologia significativa.Le terapie utilizzate mirano sostanzialmente a risolvere la condotta bulimica (psicoterapia cognitivo-comportamentale e terapia psicofarmacologica) o a modificare una struttura psichica (terapia psicoanalitica, terapia familiare, psicoterapia di gruppo). La psicoterapia cognitivo-comportamentale ha lo scopo di modificare alcuni processi cognitivi del paziente per fargli apprendere nuovi schemi concettuali e comportamentali. La terapia farmacologica si basa su osservazioni cliniche che hanno evidenziato analogie tra bulimia e disturbo ossessivo-compulsivo (abbuffate incontrollabili e talora precedute da ansia intensa), dall’altro una stretta correlazione con i disturbi dell’umore (elevata incidenza familiare di disturbi affettivi, alterazioni neuroendocrine, comune risposta ad antidepressivi). Pertanto, oltre all’impiego di farmaci orali, i triciclici e gli IMAO, più recente ed efficace risulta tuttavia l’utilizzo di farmaci ad azione serotoninergica (SSRI) . Altri agenti giocano un ruolo supplementare: gli ansiolitici, che servono a ridurre il timore di mangiare; litio, carbamazepina e verapamil per stabilizzare gli eventuali concomitanti disturbi bipolari; la fenfluramina per ridurre l’urgenza delle abbuffate. Resta molto controversa la questione se gli antidepressivi agiscano direttamente sui comportamenti bulimici o sulla patologia depressiva concomitante, che spesso rappresenta l’elemento slatentizzante il comportamento bulimico. Infine, il riscontro di un coinvolgimento del sistema degli oppioidi endogeni nella regolazione della condotta alimentare ha portato all’impiego, ancora da approfondire, di antagonisti oppioidi, come il naloxone e il naltrexone. Di più difficile impiego risultano gli anoressanti di tipo dopaminergico (ad es., la metilamfetamina), a differenza di quelli di tipo serotoninergico (fenfluramina, dexfenfluramina) che, pur con struttura simile all’amfetamina, non ne condividono le proprietà psicostimolanti e presentano ridotti fenomeni di tolleranza e dipendenza.Il terzo stadio del trattamento (dopo quello dell’inquadramento e della stabilizzazione medica e quello psicoterapico e nutrizionale) rappresenta il passaggio cruciale da una stretta aderenza al programma terapeutico, vissuto come un aiuto esterno, a una scelta personale di comportamenti sani e di modalità di pensiero meno distorte, attraverso un consolidamento e un’internalizzazione dei principi fondamentali del trattamento psicoterapeutico. Lo scopo di questo stadio terapeutico è creare uno stile di vita sano e una chiara e pratica comprensione della realtà. Durante tale periodo, il paziente compra, prepara e mangia il cibo in un contesto sociale. Sono utili giochi di ruolo per preparare il paziente ad assumere un comportamento normale in famiglia, con gli amici, o con se stesso, nel contesto scolastico, lavorativo, o in luoghi pubblici, in specie nei luoghi precedentemente associati a condotte bulimiche o ad astensione dal cibo.