NEUROPATIE EREDITARIE SENSITIVO-MOTORIE (HSMN)

Tale definizione risale alla Classificazione proposta da Dick (1975) delle Hereditary Sensory-Motor Neuropathies o “HSMN” presentata nella tabella. I primi due tipi della classificazione corrispondono alle due varianti principali della m. di Charcot-Marie-Tooth o atrofia muscolare peroneale e verranno trattati insieme. Alcuni autori criticano l’inserimento nella classificazione degli ultimi 4 tipi, per la loro scarsa omogeneità clinica. In ultimo, aggiungiamo la trattazione della s. di Roussy-Levy, polineuropatia di incerta autonomia nosografica.Classificazione di Dyck (1975)Atrofia muscolare peroneale dominante (CMT 1)Forma neuronale dell’atrofia peroneale (CMT 2)Polineuropatia ipertrofica dominante di Dejerine-SottasMalattia di RefsumParaplegia spastica con HSMNPolineuropatia con atrofia otticaPolineuropatia con retinite pigmentariaCharcot-Marie-Tooth, malattia di. Neuropatia ereditaria lentamente progressiva, caratterizzata da atrofia delle logge antero-esterne delle gambe e dei piccoli muscoli dei piedi, con successivo interessamento dei muscoli distali degli arti superiori e modesta invalidità. La modalità di trasmissione ereditaria è per lo più autosomica dominante, a espressività variabile e penetranza incompleta: solo il 42% dei figli mostra segni clinici o elettrofisiologici di neuropatia. Sono stati osservati casi sporadici e a ereditarietà autosomica recessiva. La malattia si manifesta solitamente tra i 4 e i 15 anni, a volte molto più tardivamente. Il rapporto tra i sessi è di 2-5 maschi per 1 femmina.Quadro clinico. L’amiotrofia, spesso preceduta da crampi e accompagnata da fascicolazioni, esordisce a livello dei piccoli muscoli dei piedi per poi estendersi alle logge antero-esterne delle gambe e al terzo inferiore della coscia determinando l’aspetto a “gambe di cicogna” o a “bottiglia rovesciata”. Dopo 2-5 anni, interessa i muscoli delle mani e poi il compartimento anteriore degli avambracci. Nelle fasi avanzate compaiono deformazioni delle estremità; quasi costante il piede cavo. Il deficit motorio è modesto rispetto all’importanza dell’atrofia. In particolare, diventa impossibile la dorsiflessione del piede, compare instabilità della tibio-tarsica e la deambulazione avviene come “camminando sui trampoli”, con steppage e flessione esagerata delle anche. Il riflesso achilleo è sempre assente, i rotulei spesso diminuiti. È possibile una ipoestesia tattile distale “a calza” o “a guanto” e sono frequenti segni di deficit del sistema nervoso autonomo a livello distale. A volte sono presenti segni clinici aggiuntivi (compromissione delle vie lunghe piramidali ed extrapiramidali, interessamento di nervi cranici con atrofia ottica) che configurano quadri di transizione verso le eredoatassie degenerative spino-cerebellari e, in ispecie, la malattia di Friedreich.Esami strumentali. L’EMG e la biopsia muscolare mostrano alterazioni di tipo neurogeno. Le velocità di conduzione nervosa, per lo più diminuite, possono essere normali. La biopsia nervosa mostra segni di demielinizzazione e formazioni a bulbo di cipolla, ma talvolta sono presenti lesioni esclusivamente assonali. Nel liquido cefalo-rachidiano è possibile riscontrare una modesta albuminosi. A livello del midollo spinale si osserva spopolamento cellulare delle corna anteriori, aspetti di demielinizzazione a livello dei cordoni posteriori, delle radici posteriori e dei gangli spinali.Attualmente vengono distinte varie forme di questa malattia:Forma ipertrofica o m. di Charcot-Marie-Tooth tipo 1 o CMT1 o HSMN tipo I. È la forma tipica e di gran lunga la più frequente, a trasmissione per lo più autosomica dominante, ma a volte recessiva o legata all’X, caratterizzata dal punto di vista anatomo-patologico dalla formazione di “bulbi di cipolla” lungo il tronco nervoso, dovuti alla successione di processi di demielinizzazione e rimielinizzazione, talora palpabili o visibili. Una forma con simile decorso clinico, ma a distribuzione scapolo-peroneale, e con disturbi trofici e sensitivi più marcati viene denominata s. di Davidenkow. Gli studi genetici hanno permesso di distinguere una forma detta CMT1A, legata a una anomalia sul cromosoma 17, probabilmente interessante il gene della proteina mielinica PMP22, e una forma CMT1B, correlata al locus del gruppo sanguigno Duffy sul cromosoma 1.Forma neuronale o CMT2 o HSMN tipo II. Dal punto di vista clinico, si distingue per l’interessamento esclusivo degli arti inferiori, la scarsa rilevanza dei disturbi sensitivi e la minore gravità evolutiva. Le velocità di conduzione sono poco alterate. La biopsia nervosa mostra perdita di fibre di grande calibro, secondaria a degenerazione assonale. L’ereditarietà è autosomica dominante.Malattia di Dejerine-Sottas o HSMN di tipo III. Malattia rara, a trasmissione autosomica recessiva, a esordio nella prima infanzia e decorso lentamente progressivo. Come la m. di Charcot-Marie-Tooth, è caratterizzata da amiotrofia dei piccoli muscoli dei piedi e delle logge antero-esterne delle gambe, accompagnata da crampi, parestesie, fascicolazioni e steppage. Nello stadio conclamato sono colpite le estremità dei 4 arti con mano di Aran-Duchenne e difficoltà nei movimenti di abduzione e adduzione delle dita. I riflessi osteo-tendinei sono aboliti. L’ipo-anestesia, con distribuzione “a calza” e “a guanto”, si associa talora ad atassia sensitiva e dolori folgoranti. L’ipertrofia dei tronchi nervosi è palpabile al gomito e al collo del perone ed è visibile a livello della regione laterale del collo. Nel 40% dei casi si osserva un’areflessia pupillare che configura una s. di Adie o, più sovente, un segno di Argyll-Robertson, probabilmente secondari a un’ipertrofia dei nervi ciliari. Possono inoltre essere presenti turbe del sistema nervoso autonomo con disturbi gastrointestinali, vescicali e sfinterici. L’evoluzione è solitamente lentamente progressiva, talora per poussées. Sono state descritte diverse varietà semeiologiche, tra cui la s. di Gombault-Dejerine, caratterizzata dall’importanza del deficit dei cordoni posteriori con atassia e dolori folgoranti. In altre forme si osserva l’interessamento di nervi cranici.Le velocità di conduzione nervosa sono nettamente diminuite. La biopsia evidenzia l’ipertrofia dei tronchi nervosi e la demielinizzazione segmentaria, mentre le fibre amieliniche risultano intatte. Anche i gangli spinali e i cordoni posteriori sono sede di degenerazione.Malattia di Refsum o eredopatia atassica polineuritiforme o HSMN tipo IV. Malattia rara, con ereditarietà autosomica recessiva, a esordio in età giovanile. È caratterizzata dalla presenza di retinite pigmentosa, atassia cerebellare e polineuropatia cronica in concomitanza con un aumento di acido fitanico nel sangue. Spesso sono osservate anche sordità neurogena, miocardiopatia, alterazioni pupillari, cataratta, ittiosi cutanea e altri segni di interessamento del sistema nervoso centrale. La polineuropatia ha carattere sensitivo-motorio: la compromissione è prevalente a livello dei segmenti distali e degli arti inferiori. I tronchi nervosi sono ipertrofici con formazioni a bulbo di cipolla. L’accumulo di acido fitanico, acido grasso tetrametilato a 16 atomi di carbonio, è dovuto a un difetto del suo catabolismo.Polineuropatia cronica con paraplegia spastica ereditaria o HSMN tipo V. Sindrome che associa una paraplegia spastica ereditaria progressiva, tipo Strumpell-Lorraine, e una polineuropatia sensitivo-motoria cronicamente evolutiva con atrofia degli arti inferiori e severi disturbi della marcia. La biopsia del nervo surale dimostra la presenza di un’ipertrofia nervosa nella maggioranza dei pazienti.Sindrome di Roussy-Levy o distasia areflessica ereditaria. Descritta nel 1926, tale sindrome, di incerta autonomia nosologica, è caratterizzata dalla triade sintomatologica: atassia sensitiva, piede cavo e areflessia osteo-tendinea. L’esordio in età infantile, l’importanza dei deficit sensitivi pseudo-tabetici, la cifoscoliosi e l’evoluzione benigna con tendeza alla stabilizzazione la differenzierebbero dall’atrofia muscolare peroneale. Un’incostante risposta in estensione allo stimolo cutaneo plantare e le alterazioni elettrocardiografiche determinano somiglianze con la malattia di Friedreich , da cui peraltro si distingue per l’assenza di sindrome cerebellare e il reperto di ipertrofia dei tronchi nervosi alla biopsia. Caratteristico, ma non costante, è il tremore d’azione. Secondo alcuni autori, si tratterebbe di una variante di atrofia muscolare neurale cronica familiare con esordio e decorso differenti rispetto all’atrofia muscolare peroneale.