L’AIDS, sindrome da immunodeficienza acquisita, è una malattia
eziologicamente correlata all’infezione da parte del virus dell’HIV, appartenente
alla classe dei retrovirus, e si correla patogeneticamente a numerosi disturbi di
tipo medico e neuropsichiatrico.
Disturbi
e
interventi
psichiatrici
Consulenza psichiatrica. Una consulenza psichiatrica
può venire richiesta prima di eseguire il test per l’HIV. Gli ambiti da
esaminare sono: chi deve essere sottoposto al test, perché una persona
dovrebbe o meno sottoporsi al test, quali implicazioni comporta il
risultato. Se la consulenza viene richiesta dopo il test dovrebbe
comprendere: interpretazione del risultato del test, informazioni sulla
prevenzione della trasmissione, attivazione del sostegno
psicologico.
Disturbi psichiatrici. I disturbi psichiatrici in corso
di AIDS sono sia dovuti agli effetti diretti della malattia, sia derivano
dalle conseguenze dei fenomeni culturali e sociali di una malattia altamente
stigmatizzante.
Sono presenti i seguenti disturbi:
Reazione psicologica alla diagnosi di
infezione o di malattia da
HIV: rappresenta un trauma psichico che può essere
espresso in diversi modi, quali ritiro sociale, aggressività, incremento
dell’assunzione di sostanze di abuso, dissociazione (isterica), disturbi
psicotici reattivi brevi, tentativi di suicidio (il cui rischio aumenta di
66 volte rispetto alla popolazione generale). Sono presenti modificazioni
cognitive conseguenti allo shock emozionale (riduzione dell’attenzione,
distraibilità, rallentamento psicomotorio) da distinguersi dalle
modificazioni cognitive proprie dell’AIDS. Tali episodi si ripetono
tipicamente a ogni peggioramento della malattia da HIV. Sono utili
interventi psicoterapici di sostegno.
Disturbi d’ansia: il più frequente disturbo d’ansia è
il disturbo posttraumatico da stress. Sono inoltre possibili fenomeni di
somatizzazione (diarrea, nausea, sudorazione, tremore, vertigini, letargia)
da distinguersi dai disturbi legati agli aspetti somatici del disturbo.
L’aumento dell’ansia può portare a tentativi di auto-cura con sostanze
d’abuso. Il trattamento si basa su informazioni accurate, psicoterapia e
farmacoterapia (ansiolitici e antidepressivi).
Disturbi da adattamento: presenti nel 5-20% dei
pazienti, soprattutto soldati e carcerati.
Disturbi depressivi: il disturbo depressivo può essere
sia reattivo alla diagnosi (reazione alla perdita di ruolo, amicizie,
lavoro, immagini di morte connesse con la malattia, stigmatizzazione
sociale) sia endogeno. Alcuni sintomi depressivi si sovrappongono a quelli
propri dell’AIDS (ad es., disturbi cognitivi da encefalopatia da HIV o
sintomi costituzionali da complesso AIDS-correlato) e vanno pertanto
discriminati. Si pone la diagnosi di depressione quando il deterioramento
funzionale non è giustificato dai parametri medici. Un sintomo frequente
della depressione in malati da HIV è il ritiro sociale. È possibile un
andamento dell’umore di tipo fluttuante, di tipo bipolare, anche a cicli
rapidi. Sono indicati sia la psicoterapia individuale (di sostegno), sia i
trattamenti di gruppo. Frequentemente risulta utile la terapia con
antidepressivi.
Abuso di sostanze: può essere presente anche
come forma di autoterapia per disturbi d’ansia e dell’umore.
Disturbi psicotici: sono possibili reazioni psicotiche,
ad esempio con idee di grandiosità e meccanismi di negazione.
Worried-well
(pseudo-AIDS): disturbo di
somatizzazione caratterizzato da ansietà, paura e preoccupazione di essere
contagiati associato a sintomi somatici (sudorazioni notturne, perdita di
peso, linfoadenopatie) in assenza di AIDS. Le visite mediche e gli esami
ematochimici sovente sono insufficienti a rassicurare il paziente. Sono
spesso presenti in anamnesi pregressi disturbi psichiatrici, soprattutto di
tipo ossessivo-compulsivo. È pertanto indicato risolvere la condizione
psicopatologica sottostante, con adeguata farmacoterapia e/o interventi
psicologici.
AIDS da s. di Münchausen:
desiderio latente di essere infetti da AIDS con deliberata costruzione
della diagnosi. Si distinguono dai disturbi di somatizzazione per la
falsificazione deliberata anche di documenti clinici. Può essere presente
uno scopo secondario di tipo farmacofilico.
Aspetti psicodinamici: i principali temi psicodinamici
dei pazienti affetti da HIV, secondo Kaplan, sono i sensi di colpa,
l’autostima e i problemi relativi alla morte. Sono anche da esplorare le
decisioni sanitarie e i problemi pratici, soprattutto di tipo legale.
Vengono utilizzate psicoterapie individuali e di gruppo, sia a breve sia a
lungo termine, di tipo cognitivo, comportamentale o psicodinamica
supportivo-espressiva. Problemi del controtranfert e del
frequente burn-out del
terapeuta sono aspetti da valutare regolarmente. I bambini affetti dalla
malattia richiedono un particolare sostegno, anche a livello
scolastico.
Disturbi
neurologici
Sono presenti i seguenti disturbi neurologici associati all’infezione da HIV:
encefalopatia da HIV, meningite HIV-correlata, encefalite virale secondaria,
leucoencefalopatia multifocale progressiva, toxoplasmosi cerebrale, meningite
criptococcica, linfoma primario, neuropatia demielinizzante infiammatoria,
neuropatia sensoriale e cranica, encefalopatia metabolica, accidente cerebrovascolare.
Encefalopatia da HIV (in passato definita AIDS dementia
complex o ADC o malattia cerebrale organica HIV-correlata): encefalite
subacuta che comporta una progressiva demenza sottocorticale senza segni
neurologici focali. È per lo più presente in fase avanzata. È provocata
molto probabilmente direttamente dall’infezione encefalica da HIV. Si
ipotizza che il virus penetri nel cervello tramite i monociti o i macrofagi.
A livello del SNC è soprattutto presente nei macrofagi. È presente in almeno
il 50% dei soggetti con AIDS. Può anche essere la manifestazione iniziale
dell’AIDS. I sintomi iniziali possono simulare una depressione (disfunzione
della memoria a breve termine, difficoltà di concentrazione, rallentamento
psicomotorio, cefalea). I pazienti depressi, non affetti da HIV, con
tendenze ipocondriache andranno informati, se necessario, e rassicurati
sulle differenze sintomatologiche con i quadri iniziali dell’AIDS. I sintomi
in fase avanzata sono quelli tipici della demenza, con gravi disturbi della
memoria, associati a incoordinazione motoria e sintomi parkinsoniani
(tremore, ipercinesia, disturbi dell’andatura). Possono essere presenti
sintomi psicotici, episodi paranoidi, attacchi epilettici, o delirium. Nel
liquor i leucociti sono ridotti. Il virus è presente nel liquor anche di
pazienti non affetti da demenza. È presente una significativa
immunosoppressione. Alla TC e alla RM si notano atrofia corticale,
dilatazione ventricolare e aree di demielinizzazione nella sostanza bianca.
Alla PET e alla SPECT si nota ipometabolismo dei gangli della base in fase
iniziale e cortico-sottocorticale in fase tardiva. All’EEG si evidenzia un
rallentamento generalizzato e ai potenziali evocati appare un ritardo della
P300. È stato notato che l’AZT (3-azido-3-deossitimidina) migliora le
funzioni cognitive.
La demenza, e così pure il delirium, oltre che
dall’encefalopatia, possono dipendere da infezioni, tumori, disturbi
sistemici ed endocrinopatie.
La meningite asettica si manifesta poco dopo l’infezione da
HIV. Si presenta con sintomi simil-influenzali in presenza di fluttuazioni
del livello di coscienza, segni meningei e paralisi faciali (per la
trattazione degli altri disturbi neurologici si rimanda alle rispettive
voci).