MENINGITI

Le meningiti fanno parte delle infezioni primarie del SNC insieme a encefaliti, mieliti, ascessi, radicoliti e alle associazioni fra tali forme, potendosi manifestare con decorso sia acuto sia cronico. Nella forma acuta, le meningiti sono abitualmente dovute a infezioni virali o batteriche, mentre nella forma cronica possono presentarsi in corso di infezione luetica, tubercolare o altre forme di tipo granulomatoso.La meningite in forma acuta comporta un’alterazione dello stato di coscienza e della temperatura corporea, per lo più con ipertermia. La cefalea è abituale e si associa a irritazione meningea con rigidità nucale (88% dei casi), segno tuttavia assente nel bambino piccolo (meningiti a “ nuca molle”). Talora, in particolare nell’infanzia, è presente un alterato atteggiamento posturale, con significato decompressivo. Correlata all’irritazione meningea è per l’appunto un’ampia serie di segni semeiotici classici, quali il Binda, Lasègue, Kernig, Brudzinski, ecc. (vedi
Meningei, segni).Nelle meningiti a decorso cronico (patologie granulomatose, sifilide, tubercolosi, ecc.) la sintomatologia meningea classica è più sfumata, compresa la cefalea, mentre il frequente interessamento del parenchima cerebrale sfocia in forme meningo-encefalitiche associate a coinvolgimento di vari nervi cranici.La diagnosi di meningite è confermata dalla presenza di una marcata pleiocitosi a livello del liquor cerebrospinale e dalla frequente positività delle culture liquorali, in particolare nelle meningiti batteriche.A seconda della prevalente localizzazione a livello della dura madre o della pia e aracnoide, le meningiti vengono rispettivamente classificate in pachimengiti o leptomeningiti.Pachimeningiti. Sulla base del criterio topografico si distinguono le pachimeningiti esterne e l’empiema subdurale.La flogosi a carico delle strutture meningee esterne si realizza prevalentemente per propagazione ematogena da processi infettivi cranio-vertebrali, talora associandosi a tromboflebiti cerebrali e, conseguentemente, ad alterazioni parenchimali secondarie a stasi venosa ed edema. Il quadro istopatologico è caratterizzato dalla presenza di un essudato purulento che infiltra lo strato superficiale della dura madre, con possibilità di necrosi e diffusione nello spazio epidurale sino alla formazione di ascessi.L’empiema subdurale riconosce prevalentemente una patogenesi traumatica, quale complicanza di lesioni craniche esposte o propagazione per contiguità da leptomeningiti batteriche.Tipici esempi di pachimeningite sono la pachimeningite tubercolare, di tipo prevalentemente produttivo, caratterizzata dalla presenza di numerosi tubercoli sulla faccia interna della dura madre, e la pachimeningite cervicale ipertrofica (m. di Charcot-Joffroy), caratterizzata da un’infiammazione cronica di tipo fibroso iperplastico, a carico della dura madre spinale cervicale.Leptomeningiti. Comprendono tutte le flogosi interessanti la pia madre, l’aracnoide e lo spazio subaracnoideo, nelle quali abitualmente concomita una diffusione del processo al parenchima nervoso, realizzandosi così quadri di tipo meningo-encefalitico. Possono essere classificate sia sulla base dei caratteri dell’essudato tissutale e liquorale sia in rapporto alla loro eziologia. Le due forme principali sono rappresentate dalle leptomeningiti purulente e non.Per quanto riguarda le leptomeningiti purulente, la patogenesi risulta prevalentemente di tipo batterico: tali infezioni sono gravi e contrassegnate, a tutt’oggi, nonostante i progressi in campo terapeutico, da elevata mortalità e/o da importanti sequele. L’eziologia delle meningiti batteriche può essere acquisita in comunità, per lo più da Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, strepto- o stafilococchi, Listeria monocytogenes o Haemophilus influenzae, oppure riconoscere un’eziologia ospedaliera, da stafilococchi e gram-negativi, in attuale incremento, a seguito di varie procedure neurochirurgiche e/o neurotraumatologiche (interventi, shunt ventricolari, sonde per il monitoraggio della pressione intracranica, ecc.). Le leptomeningiti purulente sono prevalentemente localizzate alla convessità degli emisferi cerebrali; la più frequente modalità di infezione risulta essere quella ematogena (un esempio ne è la meningite meningococcica). La diffusione metastatica proviene generalmente da focolai piogeni primitivi extranervosi (quali affezioni broncopolmonari) o nervosi (processi encefalitici). Focolai di propagazione possono sovente localizzarsi a livello del naso orbitario, nei seni paranasali, nelle mastoidi o nell’orecchio medio. Quando i batteri superano la barriera ematoencefalica e penetrano nel SNC esistono scarse difese residue da parte dell’ospite, per assenza di immunità umorale o mediata dal complemento: il danno a carico del parenchima cerebrale è verosimilmente correlato alla produzione locale di citochine, stimolate dai componenti della parete batterica. Le citochine, modificando le giunzioni intercellulari dell’endotelio vasale, favoriscono l’essudazione albuminica, a cui consegue edema cerebrale che, a sua volta, determina un aumento della pressione intracranica e alterazioni del flusso ematico cerebrale. La leptomeninge si presenta opaca, iperemica, con materiale purulento subaracnoideo, il cui colorito risulta diverso, a seconda dell’agente patogeno (grigio-giallastro nella meningite meningococcica e stafilococcica; verdastro nella meningite pneumococcica; bluastro nella meningite da piocianeo). Il quadro istopatologico è caratterizzato, dopo un’iniziale infiltrazione leucocitaria, dalla sostituzione dei polimorfonucleati da parte di plasmacellule e linfociti, mentre i fibroblasti determinano una reazione mesodermica, che, nelle forme streptococciche e stafilococciche, sovente favorisce un’evoluzione fibroso-cicatrizzante. Le lesioni endoarteritiche e tromboflebitiche sono invece causa di lesioni ischemiche corticali con focolai encefalitici frequentemente diffusi lungo gli spazi di Virchow-Robin.Nella meningite meningococcica, dovuta ai vari sierogruppi A, B, C, Y e W135 della Neisseria meningitidis, l’infezione colpisce prevalentemente l’età infantile (nel 50% dei casi bambini di età <2 anni), con una fase batteriemica a partenza nasofaringea. Il gruppo B è responsabile della metà circa dei casi, mentre il gruppo C lo è nel 20-45% dei casi sporadici di meningite. Il processo risulta essere particolarmente grave, con essudato grigio-giallastro talora esteso a tutto l’ambito encefalico. Il liquor si presenta, in fase acuta, francamente purulento con proteine aumentate e ipercellularità di polimorfonucleati, con presenza sia intra- sia extracellulare del diplococco.La meningite pneumococcica, causata dal Diplococcus pneumoniae, è la più frequente negli adulti e riconosce una patogenesi sia ematogena (da focolai broncopneumonici o endocarditici) sia da propagazione diretta da focolai otomastoiditici. L’essudato risulta di colorito verdastro, dimostra una prevalente localizzazione alla volta cranica e ricchezza in fibrina anche a livello liquorale.La meningite stafilococcica, prevalentemente dovuta allo Staphylococcus aureus, origina per lo più da otiti medie purulente, sinusiti, traumi cranici aperti o complicazioni neurochirurgiche.La meningite streptococcica è abitualmente provocata dallo streptococco sia b- sia a-emolitico, per propagazione diretta da otomastoiditi, sinusiti o traumi cranici. Tale flogosi tende a essere circoscritta, con necrosi zonali talora associate ad ascessi cerebrali.La meningite da Haemophilus influenzae, in oltre l’85% dei casi causata dal sierotipo B, origina da focolai rinofaringei, con un essudato fibrino-purulento giallastro e, talora, imponente diffusione all’intero encefalo con picchi stagionali in primavera e in autunno. L’H. influenzae rappresentava un tempo la causa più comune di meningite dell’infanzia, ma dopo l’introduzione dei vaccini coniugati la sua percentuale di comparsa si è drasticamente ridotta.La L. monocytogenes rimane la causa principale di meningite batterica nei soggetti immunodepressi (trapianti renali, soggetti neutropenici, alcolisti, infezioni da HIV, ecc.). Raramente, i batteri causano ascessi cerebrali e spinali, che possono provocare danni devastanti e necessitano di diagnosi e trattamento precocissimi. La meningite batterica può comportare una mortalità sino al 25%, più elevata (36%) quando la patogenesi è correlata a batteri gram-negativi. I fattori di rischio sono l’età avanzata, uno status mentale obnubilato e la comparsa precoce di convulsioni. È fondamentale una diagnosi precoce per il rapido rischio progressivo e fatale dell’infezione: la scelta dell’antibiotico dovrebbe seguire i risultati dell’emocoltura (positiva nel 50% dei casi) e dell’analisi liquorale dopo puntura lombare (positiva nel 70% circa dei casi, con conta dei globuli bianchi >1000/mm3 con predominanza di neutrofili, glicorrachia <40 mg/dl o inferiore del 50% al livello del glucosio sierico e concentrazione proteica >100 mg/dl). La necessità di un trattamento urgente, tuttavia, rende indispensabile somministrare un antibiotico ad ampio spettro sino a una terapia più mirata avvenuta l’identificazione dell’agente causale.Sul versante clinico, le meningiti purulente, specie le meningococciche, comportavano in passato sequele anche gravi di ordine neurologico e/o psicorganico (reliquati cognitivi). Attualmente, sono ancora osservabili esiti minori, limitati ai casi di gravi meningo-encefaliti, con sintomi astenici, disturbi dell’attentività e della memoria, apatia e depressione dell’umore. A tali disturbi si associano sintomi subiettivi, quali vertigini, parestesie e cefalea, in un complesso sindromico simile a una “sindrome subiettiva posttraumatica” e, come questa, progressivamente migliorativa. Altra sequela psichica, prevalente nel bambino, è rappresentata dalla comparsa di turbe caratteriali con iperemotività, labilità dell’umore, ansia, deficit attentivi in assenza di reale compromissione cognitiva. È comunque difficile valutare quanto, in tali disturbi comportamentali infantili, debba attribuirsi agli esiti organici e quanto all’atteggiamento iperprotettivo familiare, elicitato dall’angosciante esperienza dell’episodio meningitico.Un gruppo particolare di meningo-encefaliti risulta essere quello da micoplasmi, che sono batteri senza parete cellulare, rappresentano i più piccoli organismi in grado di proliferare allo stato libero e possono causare infezioni polmonari e del SNC (Mycoplasma pneumoniae) nei bambini e nei giovani e meningiti nei neonati (Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum).Le leptomeningiti non purulente sono rappresentate da un gruppo di forme eterogenee, a eziologia variabile, nell’80% circa dei casi con eziologia virale e decorso acuto. Tali quadri sono stati descritti come meningite “asettica”, “sierosa acuta”, “linfocitaria acuta benigna” per l’essudato sieroso, a preponderanza linfocitaria. Le meningiti virali possono essere asintomatiche o paucisintomatiche, ma talora causa di patologie anche gravi.I criteri diagnostici abitualmente utilizzati per la diagnosi di meningite virale pura (8000-20.000 casi annui negli Stati Uniti) sono la presenza di segni e sintomi di un’irritazione meningea di tipo acuto; la prevalenza, a livello liquorale, di cellule mononucleate e la concomitante assenza di batteri; la prevalente benignità del decorso in assenza di patologia cerebrale o sistemica. Sovente, tuttavia, è compresente un interessamento encefalitico (1000-2000 casi annui negli Stati Uniti) con associazione ai segni meningei di un’alterazione dello stato di coscienza e la comparsa di segni neurologici focali.I virus raggiungono il sistema nervoso centrale per via ematica, attraverso i plessi coroidei o ancora mediante la penetrazione diretta dell’endotelio a livello dei vasi ematici cerebrali. In alcuni casi, il virus può infettare il SNC mediante migrazione lungo le vie nervose (ad es., nella rabbia e nelle patologie erpetiche).Le meningiti e le encefaliti virali possono manifestarsi in forma sia sporadica sia epidemica: delle epidemie sono più frequentemente responsabili gli enterovirus e gli arbovirus (vedi
Encefaliti), mentre delle sporadiche è abitualmente causa il virus HSV tipo 1. Meno comuni sono le forme di tipo erpetico (Epstein-Barr virus), il citomegalovirus, i virus varicella-zoster (vedi
Encefaliti da herpes), i virus del morbillo e della rabbia (vedi
Encefaliti). Molti fattori influenzano l’epidemiologia e l’eziologia delle meningiti virali, ad esempio l’età del paziente, lo stato delle difese immunitarie, l’area geografica e la stagione (soprattutto per le forme trasmesse da insetti). I segni e sintomi clinici classici di una meningite virale sono quelli di ipertermia associata a cefalea, vomito, fotofobia e rigidità nucale, con quadri clinici lievi sino a situazioni cliniche invece di grave compromissione generale, coma ed exitus. Tali sintomi sono, tuttavia, aspecifici e la diagnosi eziologica risulta raramente possibile, anche per la bassa specificità dei test di laboratorio. La pressione liquorale è abitualmente elevata, con aumento della cellularità (fino a più di 1000 cellule/ml) e prevalenza dei linfociti. Le proteine sono moderatamente aumentate e la glicorrachia normale (solo lievemente ridotta in corso di parotite e HSV).Gli enterovirus sono responsabili di oltre l’80% dei casi di meningite asettica accertata: vengono trasmessi per via oro-fecale, sono ubiquitari, riconoscono un picco estivo, dimostrano maggiore frequenza nei lattanti e nei bambini, possono manifestarsi in forma sporadica o epidemica. In taluni casi possono determinare encefaliti (vedi
Encefaliti da enterovirus).Gli arbovirus e i virus herpes sono più frequentemente responsabili di forme parenchimali (vedi
Encefaliti,
Encefaliti da herpes virus). Forme virali primitivamente nervose sono quelle da poliovirus, coxsackie ed echovirus.La meningite da coxsackie, frequentemente epidemica, si presenta con mialgie (malattia di Born Holm), mentre la meningite da ECHO (Enteric Cytopathogenetic Human Orphan) si associa a patologia gastroenterica acuta.Una meningite asettica è dimostrabile nel 50-90% dei casi durante la seconda fase di una leptospirosi. La leptospirosi è una malattia sistemica causata da una spirocheta, nella malattia umana dalla Leptospira interrogans, per contagio da animali infetti (specialmente ratti) o da urine anche di animali domestici. Il decorso dell’infezione, dopo una fase acuta simil-influenzale (cefalea intensa, fotofobia, febbre, mialgie) con possibilità di reperire la spirocheta nel sangue, nel liquor e a livello muscolare, presenta talora una seconda fase, in cui le spirochete scompaiono da sangue, liquor e tessuti e possono essere isolate solamente dalle urine, in cui possono comparire rash cutaneo, linfoadenopatie, meningiti, epatiti e nefriti (nel 10% dei casi grave ittero e insufficienza renale, nota come sindrome di Weil), uveiti (triade con dolore oculare, fotofobia ed emorragie congiuntivali). In tale fase, una meningite asettica risulta presente nel 50-90% dei casi, con modesta pleiocitosi liquorale, scarso aumento delle proteine e della glicorrachia (mimante una meningite virale): il quadro, in assenza di spirochete liquorali sembra correlato a fenomeni immunitari, persiste alcuni giorni e non è mai fatale. Rare sono le neuropatie periferiche.Una forma di meningite virale a serbatoio animale è la coriomeningite linfocita, il cui virus responsabile (LCM) è un virus a RNA appartenente agli Arenavirus, che risiedono nei roditori e di cui gli umani sono ospiti accidentali per contagio attraverso le urine di topi infetti. Le manifestazioni cliniche nell’uomo sono di due tipi: una sindrome simil-influenzale (con artralgie, faringite, orchite, a esordio precoce dopo l’infezione e della durata di pochi giorni) e una meningite (con febbre, cefalea, faringite) che appare 2-3 settimane dopo l’infezione, per lo più susseguente alla forma simil-influenzale. Il liquor dimostra una pleiocitosi linfocitica con ipoglicorrachia nel 25% dei casi, ma la diagnosi, anche immunologica, non risulta facile. La prognosi è pressoché sempre benigna.La leptomeningite tubercolare rappresenta una frequente localizzazione a carico del sistema nervoso, prevalentemente in età infantile e adolescenziale. Il quadro clinico della disseminazione nel SNC è per lo più quello di una meningo-encefalite, di cui nel 90% dei casi è responsabile il Mycobacterium tubercolosis hominis (bacillo di Koch), per diffusione ematogena frequentemente durante una TBC miliare generalizzata. L’infezione tubercolare inizia di solito con un’infezione respiratoria e, secondariamente, i bacilli fagocitati dai macrofagi possono essere disseminati per via ematogena e dare vita a granulomi che possono divenire i foci in caso di riattivazione della malattia, a seguito, ad esempio, di condizioni di immunosoppressione, terapie corticosteroidee, ecc. La situazione immunitaria dell’ospite condiziona anche la modalità di risposta tissutale, nel senso prevalentemente essudativo (evoluzione acuta in soggetto sensibile) o prevalentemente produttivo (evoluzione protratta in soggetto resistente).Nelle forme acute sono maggiormente interessate le regioni basali, dove un essudato siero-gelatinoso con colorito grigio-giallastro è localizzato a livello delle cisterne della base, dal chiasma ottico sino al tronco encefalico. La reazione tissutale di tipo produttivo è dimostrata da tubercoli di piccole dimensioni, che, a questo stadio, sono costituiti da cellule linfoidi, con rari elementi epitelioidi e cellule di Langhans. La diffusione lungo gli spazi di Virchow-Robin facilita il realizzarsi della meningo-encefalite, talora con imponente edema.Nelle forme tubercolari a lungo decorso è invece reperibile un ispessimento leptomeningeo basale derivante dall’organizzazione mesodermica dell’essudato, associato a fenomeni endo- e panarteritici, sovente responsabili di rammollimenti ischemici encefalici. L’aspetto istologico prevalente è un tessuto di granulazione specifico in fase evolutiva: in tale stadio, il tubercolo ha ormai assunto i caratteri morfologici tipici in cui alle cellule linfoidi si sono associati le cellule giganti tipo Langhans e quelle epitelioidi, mentre la parte centrale del tubercolo dimostra una necrosi caseosa.Soprattutto nella forma con decorso subacuto cronico risulta difficile valutare i possibili correlati fra i polimorfi disturbi psichici e la patologia organica sottesa.Sebbene in passato si ipotizzassero rapporti fra una precoce insorgenza di demenza e tubercolosi, fra psicopatia in senso lato e forme latenti dell’infezione, attualmente la patologia psichica nelle diverse fasi evolutive della malattia tubercolare del SNC è stata ampiamente ridimensionata. Nel corso di una meningo-encefalite in età adulta, sia primitiva sia secondaria ad altre localizzazioni, sintomi psichici prodromici quali disturbi dell’umore, ansia, disturbi mnesici e attentivi, sintomi quali cefalea, iporessia, sino a una globale compromissione dello stato generale, possono evidenziarsi da alcune settimane ad alcuni mesi prima della comparsa di una franca sintomatologia meningea. In altri casi, l’esordio risulta improvviso, con estremo polimorfismo sintomatico, spaziando da forme depressive, sovente atipiche, sino a vere e proprie manifestazioni psicotiche con deliri, allucinazioni e turbe comportamentali. Nel bambino, l’esordio psichico tende a manifestarsi con disturbi caratteriali precoci, sino a uno stato confusionale nelle fasi conclamate. In giovane età risultavano frequenti le sequele psichiche delle meningo-encefaliti, specie quando al trattamento streptomicinico facevano seguito fenomeni neurotossici con un’ipoacusia marcatamente inferente sul successivo sviluppo psicointellettivo del soggetto. Altre manifestazioni psichiche iatrogene sono da riferirsi al trattamento isoniazidico, a seguito del quale è possibile osservare fenomeni di eccitamento, sino a vere e proprie manifestazioni euforiche.Difficile risulta il corretto inquadramento diagnostico di tutta una serie di disturbi psichici minori rilevabili nel corso di una infezione tubercolare torpida o latente, relativamente ai quali, negli anni Quaranta e Cinquanta, alcuni Autori, specie di scuola francese, hanno tentato varie definizioni nosografiche (Hyvert: “psicoencefaliti della tubercolosi atipica”; Aubin: “neurastenia bacillare”; ecc.): è verosimile che tali disturbi psichici possano imputarsi alla particolare situazione psicologica del paziente tubercolotico, soprattutto se calata nell’ambito del vissuto di tale malattia nel contesto medico e storico-sociale dell’epoca.Un’altra forma di infezione da micobatteri, di tipo cronico, infettivo e granulomatoso, è la lebbra, causata dal M. leprae, mentre altre frequenti patologie granulomatose delle meningi basali sono la sarcoidosi e la granulomatosi di Wegener (vedi
Encefaliti granulomatose).Esistono anche importanti meningiti da miceti.Alcune forme di tipo meningitico linfocitario presentano andamento cronico o ricorrente: fra di esse è possibile ricordare la m. di Mollaret, la m. di Behçet, la s. di Vogt-Koyanagi-Harada, la meningite asettica indotta da farmaci, ecc.